冻融胚胎移植周期中未破裂卵泡黄素化综合征发生的相关因素分析

何晓霞，石馨，张莉莉

(兰州大学第一医院生殖医学专科医院，甘肃省生殖医学与胚胎重点实验室，兰州 730000)

未破裂卵泡黄素化综合征(LUFs)在临床上属于一种特殊的排卵障碍，LUFs的患者有优势卵泡发育，有典型的双向型体温，但由于卵泡不破裂，导致卵母细胞无法排出，最终卵泡黄素化，是导致女性不孕的原因之一[1]。LUFs在不孕症患者中的发生率可达25%左右[2]，IVF-ET是这部分患者目前为止较为有效的治疗手段之一。但研究发现，在IVF-ET的冻融胚胎移植(FET)周期中LUFs的发生会导致黄体功能不足[3]，从而显著影响胚胎的种植率及临床妊娠率[4]，尽管这一结论目前尚未达成统一共识[5]。但LUFs的发生，必然会增加患者的紧张焦虑情绪，从而进一步影响治疗结局。迄今为止，LUFs的发生机制仍不明确，普遍认为与内分泌异常、子宫内膜异位症、盆腔粘连以及非甾体类抗炎药的使用有关[6-10]。但这些相关因素在临床中预测LUFs发生的实用性不强，不足以指导FET内膜准备方案的选择或者有效规避LUFs的发生。本研究采用Logistic回归分析对FET周期中LUFs发生的可能相关因素进行进一步的临床分析，来探讨LUFs发生可能的预测因素。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2018年5月在我院接受FET周期的患者的临床资料(460例)。纳入标准：(1)年龄<40岁；(2)BMI<28 kg/m2；(3)FET内膜准备方案为自然周期或者促排周期；(4)第一次FET周期。排除标准：(1)尿LH检测无弱阳性或阳性显示；(2)不明原因不孕；(3)染色体异常；(4)相关资料不全。

二、 研究方法

1.分组:根据卵泡是否正常排卵将460例患者分为两组：LUFs组(57例)和排卵组(403例)。

2．FET内膜准备方案：所有患者于自然或黄体酮行经后月经期就诊。根据患者既往排卵监测情况，选择自然周期或者促排周期作为内膜准备方案。自然周期方案：患者于月经第10～12天开始，每日或隔日行经阴道B型超声监测卵泡发育情况；促排周期方案：患者月经第2～3天开始口服来曲唑(江苏恒瑞医药)，2.5～5 mg/d，连服5 d，停药后2 d超声下监测卵泡，根据卵泡发育情况，决定是否继续服用来曲唑或添加HMG。

当优势卵泡直径≥18 mm，测尿LH阳性后，予或不予药物诱导排卵。若尿LH始终显示弱阳性，当卵泡直径≥22 mm时，参照阳性标准。诱导排卵药物包括：HCG(珠海丽珠)6 000 U或GnRH-a(达菲林，益普生，法国)0.1 mg。

3．LUFs的诊断：尿LH峰阳性2 d后或注射HCG /GnRH-a 48 h后，B超下观察卵泡持续增大未破裂或卵泡内出现点状强回声或网格状回声，子宫直肠凹未见明显液体储留，即诊断为LUFs[2，11]。

4.相关因素筛选：参阅相关文献，筛选患者基本资料，包括年龄、不孕年限、不孕类型(原发/继发)、BMI、基础性激素水平[2，11]；不孕病因(单纯输卵管因素/PCOS/子宫内膜异位症/盆腔结核史/盆腹腔手术史)[12]；FET内膜准备方案(自然周期/来曲唑周期/来曲唑+HMG周期)[13]；卵泡LH峰出现时间[14]以及是否使用药物诱导排卵及所使用药物[15-18](HCG/GnRH-a)作为研究的相关因素。

三、统计学分析

应用SPSS 24.0统计学软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以(均数±标准差)表示，采用两独立样本t检验进行计算；计数资料用率表示，采用四格表的卡方检验(χ2检验)进行计算。相关危险因素分析采用多因素Logistic 回归分析，P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者基本情况比较

共纳入接受FET周期的患者460例，其中发生 LUFs的患者共57例，正常排卵的患者403例，本次研究FET周期中LUFs的发生率为12.39%。将发生LUFs的患者的临床资料进行单因素比较，选取22项可能的相关因素进行统计学分析，结果显示，两组间尿LH出峰时间、子宫内膜异位症、盆腔结核史、未使用药物诱导排卵及使用HCG诱导排卵均有显著性差异(P<0.05)(表1、2)。

表1 两组患者基本情况比较[(-±s)，%]

注：与排卵组比较，*P<0.05

表2 两组患者治疗相关情况比较[(-±s)，%]

注：与排卵组比较，*P<0.05

二、FET周期中LUFs发生相关因素的Logistic 回归分析

通过二元Logistic回归分析，该模型的霍斯默-莱梅肖检验χ2值为6.625，P=0.578，该模型与观测指标能够很好的拟合。结果显示，患有子宫内膜异位症及盆腔结核史的患者均是发生LUFs的高危人群；尿LH峰出现的时间越晚LUFs发生的几率越大；H CG诱导排卵不能改善LUFs的结局(表3)。

表3 LUFs发生相关因素的Logistic 回归分析

讨 论

LUFs的发生机制目前尚不明确，现有研究认为由于卵泡成熟后未破裂而原位黄素化，黄体形成并分泌孕激素，使身体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变，因此存在一定的隐蔽性，较难预测，同时治疗相对困难[2]。研究发现在FET周期中，LUFs不仅会导致黄体功能不足还会影响子宫内膜的容受性[3，19]。因此，在临床治疗中找到准确的预测因子，排除高危因素以避免或者减少LUFs的发生，对于FET周期内膜准备方案的选择存在非常重要的指导意义。

很多研究已经证实子宫内膜异位症是LUFs发生的主要原因，本研究结果也显示，LUFs的确好发于内异症的患者，而且本研究还发现在有盆腔结核病史的患者中，LUFs的发生也显著增加。张丽等[2]提出输卵管梗阻、盆腔术后等机械性因素也是LUFs的高危因素，但本次研究发现其他因素引起的盆腔粘连，包括单纯的输卵管梗阻或功能障碍、盆腔手术史等并没有出现明显的LUFs的发生。因此本研究的结果使发生LUFs的机械性因素更为具体化。有研究认为促排卵治疗是导致LUFs的原因之一[13]，但是本研究并没有发现促排周期方案与自然周期方案中LUFs的发生率有明显差异，可能主要与本研究中促排周期方案使用的药物有关，相对于克罗米芬，来曲唑促排卵并不会增加LUFs的发生。

本研究还发现，LUFs周期患者的尿LH峰出现时间要显著迟于正常排卵周期。目前研究认为，LUFs发生的内分泌机制主要是由于LH分泌异常或者LH峰异常[2]，本研究也证实了这一结论。与正常排卵的患者比较，LUFs组患者的尿LH峰出现较晚或者上升较慢，出现明显的LH分泌不足。因此卵泡直径≥18 mm后，如果连续监测尿LH峰出现较晚，或者始终显示弱阳性，可以作为LUFs发生的预测因素之一。

现有的报道提出对于LH分泌不足的患者注射外源性HCG可以降低LUFs的发生率[2，20]，但是本研究发现，使用药物诱导排卵，尤其是使用HCG诱导排卵，反而显著增加了LUFs的发生。由于HCG与LH具有相似的生物学活性，HCG主要作用机制是模拟内源性LH峰的作用，正常情况下出现LH峰时LH与LH/HCG受体结合，使卵丘细胞基质中透明质酸合成增加，促进卵丘复合体与卵泡壁分离，在LH峰持续的34～35 h，卵泡壁生成纤溶酶原激活物激活卵泡结缔组织胶原酶溶解卵泡胶原，同时促进前列腺素合成，使卵泡壁通透性增高，卵巢平滑肌纤维收缩，卵泡破裂排卵[15-17]。从理论上来讲，对于LH分泌不足的LUFs患者，HCG的确可以通过促进内源性LH峰的作用促进卵泡破裂排卵。但本研究结果发现，使用HCG诱导排卵会增加LUFs的发生，而当采用GnRH-a诱导排卵时，LUFs的发生率并没有显著增加。同样是模拟内源性的LH峰，为什么会出现这样的差异呢？研究发现GnRH-a引起的LH峰出现时间早于HCG，并且下降速度较快[21]，而且在诱导LH释放的同时会有FSH释放，更为接近正常生理状态[22]。目前尚没有足够的证据提出FSH对LUFs的发生有直接的影响，但是FSH在排卵过程中的作用毋庸置疑[14，23]。而这一点也有可能是本研究中GnRH-a相对于HCG不会增加LUFs发生率的原因。同时推测HCG导致LUFs也可能是由于HCG半衰期长，在体内持续作用时间较长导致卵泡原位黄素化。但这些推论尚需要临床及基础研究来进一步论证。

综上所述，本研究认为对于FET患者，子宫内膜异位症及盆腔结核病史均是发生LUFs的高危因素，选用人工周期方案准备内膜可能会获得更为满意的治疗效果。对于采用自然周期或者促排周期内膜准备方案的患者，如果出现尿LH峰延迟，可能预示着LUFs的发生，建议尽早与患者沟通，对下一步的治疗进行决策，可以减少患者时间及经济上不必要的浪费。HCG诱导排卵会促进LUFs的发生，因此在FET排卵周期中的使用价值有待考究；而对于内源性LH分泌不足的患者，可以使用GnRH-a模拟LH峰诱导排卵，可能会有效降低LUFs的发生率。由于本研究为回顾性分析且LUFs周期样本量较少，尚需要大样本、前瞻性的对照研究来深入探讨。