剖宫产瘢痕妊娠分型治疗的临床分析

郅玲玲，高海英，高万里，马秀华，宋风丽

(首都医科大学大兴医院妇产科，北京 102600)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一，近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生呈上升趋势[1]。其可引起胎盘植入、子宫破裂、大出血危及孕妇生命等。目前临床治疗方案众多，国内外尚未形成统一诊断和治疗标准，2016年中华医学会妇产科分会计划生育学组对剖宫产瘢痕妊娠形成了新的专家共识，本文基于专家共识，针对不同分型，探讨其个体化治疗。

一、资料与方法

1.研究对象：按照中华医学会妇产科分会计划生育学组的分型标准，收集2012年1月至2018年12月首都医科大学大兴医院收治的85例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。对其诊断和治疗进行回顾性分析，排除临床资料不全、不能进行分型者。

2.诊断方法：依据剖宫产史及彩色多普勒阴道超声诊断标准确诊，6例行核磁协助诊断。参考“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)”[2]，超声检查表现为：(1)子宫腔内、宫颈管内空虚，未见妊娠囊；(2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产术手术切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；(3)子宫前壁肌层的连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；(4)彩色多普勒血流显像提示，妊娠囊周边高速低阻血流信号。

采用中华医学会妇产科分会计划生育学组对CSP分型的新的界定标准，即主要依据瘢痕部位子宫肌层的厚度及妊娠囊外凸的程度分型。Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于子宫腔内，妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度>3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分或大部分位于子宫腔内，妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊外凸向膀胱方向，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄或缺失，厚度≤3 mm[2]。按照诊断标准，本组资料中I型40例，Ⅱ型34例，Ⅲ型11例。

3.治疗方法：所有患者均做好宫腔填塞和开腹准备，术前备血，充分告知手术风险和可选方案，患者知情选择。(1)超声监测下清宫术或清宫术+球囊填塞：对CSP患者行超声监测下清宫术，如术中宫腔活动性出血给予Foley’s导尿管局部压迫，尿管球囊内注入15～35 ml生理盐水，接引流袋，向下牵拉尿管，压迫子宫下段。观察5 min，宫颈口无出血，B超腹腔内无液体，子宫下段完整，生命体征平稳，术毕24 h后放出宫腔内生理盐水。(2)MTX+超声监测下清宫术：清宫术前肌注MTX(50 mg/m2)，一周后复查血β-HCG，再行超声监测下清宫术。(3)开腹或经阴道瘢痕病灶切除术+修补术：腰麻或硬脊膜外麻醉下，逐层进腹，充分分离膀胱，局部注射垂体后叶素，切除妊娠病灶及瘢痕，分两层缝合切口，恢复局部解剖。(4)双侧子宫动脉介入栓塞术+清宫术：明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞术后24 h内彩超监测下清宫。穿刺肢体制动24 h。

4.观察指标及治愈标准：患者基本信息，临床症状，术中出血量，监测治疗后的β-HCG下降情况，住院时间及住院费用，超声指标(根据超声分型)及术后监测妊娠包块情况，术后并发症情况。治疗成功标准：术后 60 d内血清β-HCG降至正常，无阴道出血症状，超声提示宫腔内异常回声消失[3]。

5.统计学方法：应用SPSS 19.0统计学处理对患者的一般情况进行统计学分析。计量资料采用t检验，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.患者一般资料：患者年龄最小24岁，最大43岁，平均年龄33岁；一次剖宫产史72例，2次剖宫产史12例，3次剖宫产史1例；孕次(含本次)2～8次，平均3.5次；发病距上次剖宫产时间5个月至13年，其中1例瘢痕妊娠6年后再次瘢痕妊娠。85例(100%)患者均有停经，45例(53%)有阴道少量出血，12例(14%)有轻微腹痛。停经时间35～78 d，平均(56.25±24.56)d。入院血β-HCG水平范围1 883～150 000 U/ L。

2.不同型别CSP临床诊治情况：本研究共有60例(I型37例，Ⅱ型23例)选择清宫术。其中，50例(I型36例，Ⅱ型14例)行单纯清宫术，术后6～8周血β-HCG均恢复正常；10例(I型1例，Ⅱ型9例)行清宫术+球囊压迫，其中8例血β-HCG 8周内下降正常，2例(Ⅱ型8周、11周各1例)β-HCG下降不满意，分别注射MTX 1次(50 mg/m2)，12周血β-HCG均恢复正常。

4例(I型1例，Ⅱ型3例)选择MTX+清宫术，其中3例一周查β-HCG无明显下降，行清宫术；1例一周后复查超声可见胎心搏动(入院时无胎心)，患者选择子宫动脉栓塞+清宫术。

12例行子宫动脉栓塞+清宫术(I型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例)，其中11例痊愈，但有1例清宫术后26 h发生大面积肺栓塞，经抢救无效死亡。

9例行瘢痕病灶切除+修补术(Ⅱ型1例，Ⅲ型8例)，其中开腹病灶切除7例，经阴道病灶切除2例，9例血β-HCG 2～3周恢复正常(表1)。

全部85例CSP患者，除1例(Ⅱ型)行介入+清宫术后因肺栓塞死亡，其余手术均获成功，无子宫切除，无持续性妊娠。

表1 不同型别CSP临床诊治情况(-±s)

注：与介入+清宫术组之外其他各组比较，*P<0.05；与其他各组比较，#P<0.05

应用不同方法治疗CSP中，病灶切除术血β-HCG下降至正常时间更快，与介入+清宫术组之外其他各组相比均有统计学差异(P<0.05)；病灶切除术者出血量显著高于其他各治疗组(P<0.05)；MTX+清宫术住院时间最长，显著长于其他各组(P<0.05)；采用清宫术治疗费用最低，介入+清宫术治疗费用最高，与其他治疗方法相比均有统计学差异(P<0.05)(表1)。

3.特殊病例分析：有2例为外院误诊为早孕行药流术的CSP III型患者，术后均有阴道不规律出血。其中一例为孕6周外院药流术后66 d，阴道不规律出血，超声提示宫腔内异常回声团伴肌层血流信号丰富，血β-HCG 700 U/L，患者选择清宫术，术中活动性出血180 ml，家属要求保守治疗，遂行宫腔球囊压迫，术中监测彩超提示盆腔无游离液，宫腔内无明显异常，术后3 d、7 d监测血β-HCG分别为87 U/L、75 U/L，β-HCG下降不满意，病理示蜕膜及绒毛组织，阴道无出血，给予米非司酮口服治疗，间断监测血β-HCG逐渐下降至5.2 U/L，清宫术后无阴道出血及月经来潮。术后50 d无诱因突然出现阴道大量出血，急诊来院行开腹探查，见子宫下段膨大约5 cm×5 cm×4 cm，表面紫蓝色，子宫瘢痕两侧菲薄，少许渗血，盆腔内积血30 ml，行瘢痕妊娠病灶切除术，术后5 d监测血β-HCG 0.57 U/L，病理示子宫肌壁内可见凝血、纤维素样坏死及退变的绒毛组织，符合CSP Ⅲ型诊断，痊愈出院。另一例治疗过程类似，出院后门诊监测血β-HCG下降至10 U/L，又出现阴道大量出血来院，急诊行开腹瘢痕切除术，术中见瘢痕处紫蓝色、菲薄，行瘢痕切除术痊愈出院。

介入+清宫术后死亡病例：患者35岁，停经45 d，阴道少量出血伴下腹胀痛1 d入院，体重指数29.38 kg/m2，彩超提示CSP II型，血运丰富，子宫动脉介入栓塞术后半小时于彩超引导下行清宫术，术中出血约5 ml，术毕无活动性出血，患者一般情况好，术毕24 h撤除右下肢压力绷带后无不适，术毕26 h下床时突然倒地，意识不清，呼吸困难，大便失禁，面色紫绀。即刻测血压120/80 mmHg，经皮指氧61%，诊断肺栓塞。即刻全院抢救，20 min后出现心跳呼吸骤停，经过胸外按压，气管插管呼吸机辅助通气及强心溶栓等积极抢救无效于6 h后死亡。抢救过程中行心脏彩超提示左室收缩功能减低，右房增大，右室流出道增宽。彩超提示右侧下肢静脉血栓。均支持肺栓塞诊断。

三、讨论

CSP是一种罕见的异位妊娠，近年随着我国剖宫产率的上升，发病率明显上升，目前发生率已达1/1 800～1/2 216次妊娠[4]，近年国内资料报道为1.43/1 000次妊娠[5]。CSP的发病机制尚不清楚，而鉴于CSP发生后可引起胎盘植入、子宫破裂、大出血等严重后果，因此对剖宫产指征要严格把握，对于无生育要求的妇女，应该采取可靠的避孕措施。

CSP临床症状不典型，与早孕先兆流产及异位妊娠症状相似，早期易漏诊误诊，提高产科、超声科医生意识尤为重要。对于瘢痕子宫再次妊娠妇女建议首选超声检查，超声诊断简单可靠，特别是经阴道和经腹超声联合，不仅可以帮助定位妊娠囊，且有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系[6]。本研究组85例均经阴道超声诊断，其中6例为阴道超声+核磁诊断帮助分型，符合率100%，证明阴道超声能够准确诊断CSP，患者并没有从核磁检查中获得更多的益处，故有学者不建议常规行MRI检查[7]。对于基层超声科医师要培训提高其诊治水平帮助临床医生做出诊断。

目前有研究认为对于诊断为CSP Ⅰ型或Ⅱ型，强烈要求继续妊娠的孕妇，在充分知情产前或产后出血、子宫破裂、子宫切除等风险后，可于有急诊处理产科大出血、紧急切除子宫等条件的三级医疗中心密切随访下期待治疗至孕晚期[8]。但因风险高，期待治疗的方案尚需深入研究，不能作为常规处理。对于CSP，治疗原则仍是尽早发现，尽早治疗，减少并发症。孕周越大，子宫破裂风险也越高。2016年8月，中华医学会计划生育学组对瘢痕妊娠的诊治形成了中国专家共识[2]，提出了新的分型标准，进一步明确了各种治疗方案的适应症。CSP分型对于手术方案的选择具有重要指导意义。本组研究中显示I型CSP，实施清宫术或清宫术加球囊压迫，均治疗成功。行介入后清宫术的2例I型CSP，患者除了减少20 ml的出血，没有更多的获益，但医患接受了额外的X线照射且患者花费了高昂的介入费。对于I型可以首选超声监测下清宫术或清宫术+球囊压迫。

本组研究中有2例术后确诊为CSP Ⅲ型，在外院误诊为早孕行药流术，术后阴道不规律出血就诊者，行清宫术+球囊压迫，术后血β-HCG下降至很低水平仍然发生阴道大量出血最后行瘢痕切除才得以痊愈。提示对于Ⅲ型胎囊种植于肌层深处者即使清宫术后血β-HCG降至很低，仍有发生大出血风险，临床要严密监测，最好行瘢痕切除修补术。

开腹CSP病灶切除术可于术中切除子宫瘢痕，修补缝合后子宫肌层重新愈合有利于瘢痕的修复，可减少再次发生CSP的风险[9-10]，对于CSP Ⅲ型，清宫术大出血风险极大，而介入术后清宫出血风险虽然极大降低，但不能修补局部瘢痕组织，有再次CSP可能。本组病例中即有1例有二次CSP，第一次CSP选择介入+清宫术，6年后再次妊娠仍为CSP Ⅲ型，第二次手术选择开腹CSP病灶切除术，术后恢复良好，目前再次妊娠为宫内正常妊娠。对于无生育要求CSP Ⅲ型患者，可行介入+清宫术，而对于有生育要求的患者来说，切除CSP病灶对减少再次CSP是更好的选择。CSP病灶切除方式众多，有开腹CSP病灶楔形切除术+修补术，阴式或腹腔镜，腹腔镜联合阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除术[3，11-12]，总之，需根据患者病情特点和本院实际情况及术者操作熟练程度选择不同手术方法。保障患者安全是第一选择。对于需要快速止血者直接开腹修补更能保证患者安全。

本组研究中对于CSPⅡ型临床选择多样化，每种方法各有利弊，术前预防性介入栓塞治疗对血流丰富的瘢痕妊娠可明显减少刮宫术中出血量[13]，保证患者安全。此外，子宫动脉栓塞术可作为病情危重合并大出血患者的首选应急治疗方法，亦可作为CSP患者术中或术后大出血时的补救措施[14]，而对乏血流和较丰富血流的瘢痕妊娠暂无必要，且可能增加患者经济负担并导致不必要的风险[13]。本组研究中应用介入+清宫术治疗者术中出血少，但其中1例术后发生大面积肺栓塞死亡，分析其肥胖、高龄，加上介入术后右下肢制动，均为发生肺栓塞的高危因素。介入后发生肺栓塞属于极罕见病例，但也说明介入治疗会发生严重并发症。本病例对于临床如何处理CSP有重要警示作用，本院曾一度减少了术者应用介入后清宫术治疗CSP。认真总结经验教训，术前要根据患者分型及高危因素充分评估介入栓塞风险，严格把握适应证。因介入术后制动下肢，故更要积极给予下肢静脉驱动，按摩下肢，尽最大可能减少血栓风险。对血流丰富的CSPⅡ型或Ⅲ型可采用介入+清宫术，但要审慎，避免发生死亡等严重并发症。

目前关于单剂量MTX 治疗异位妊娠的标准是否适合CSP尚无循证医学证据，临床上有MTX联合UAE、妊娠囊内局部注射或全身单剂量注射MTX等方案治疗CSP，具有一定的效果，但治疗总时间长，成功率在71%～83%[15]。本组研究中采用药物治疗者较少，只有4例，因其住院周期长，血β-HCG下降不满意，疗效欠佳，需要进一步总结。

综上，阴道超声可作为早期诊断CSP的方法，对CSP要尽早治疗，I型可首选超声监测下清宫术；Ⅲ型视其有无生育要求可选择介入+清宫术或病灶切除术，术前要充分评估介入栓塞风险，术后积极预防血栓；Ⅱ型治疗选择多样化；根据CSP分型不同及术者擅长合理选择不同治疗方法，可节约医疗资源，减少患者花费，保证患者安全，达到患者收益最大化。