通过AMH、抑制素B探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢功能的影响

孙东梅，朱张颍，陶敏芳

(上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海 200030)

卵巢囊肿是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病。可发生于任何年龄的女性，以生育期为多见。当卵巢囊肿直径>5 cm，临床上常建议及时进行手术治疗。随着腹腔镜技术的发展和器械的更新，腹腔镜下卵巢囊肿剔除术成为治疗育龄妇女卵巢良性肿瘤的首选手术方式，但此方法对患者的卵巢造成的影响较大，从而导致患者卵巢储备功能下降[1-2]。目前常用于评价卵巢储备功能的指标主要有年龄、基础卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、窦卵泡计数、卵巢体积及卵巢基质血流峰值流速等，但上述指标随着月经周期波动较为明显，且敏感度不高，限制了其临床应用[3]。近年发现血清抑制素B(INHB)及抗苗勒管激素(AMH)在卵巢储备功能评估中提供了重要的参考价值[4-5]。为了进一步研究AMH、INHB在腹腔镜卵巢囊肿剥除手术前后对卵巢储备功能的影响，本文选择2016年6月至2017年6月期间在我院经腹腔镜手术诊治的98例卵巢囊肿患者进行研究。

资料与方法

一、 研究对象

选择2016年6月至2017年6月期间在我院经腹腔镜手术诊治的98例卵巢囊肿患者。根据囊肿病理类型、直径大小以及发生部位分别分为内异症组与非异症组、<5 cm组与≥5 cm组、单侧组与双侧组。所有患者均签署知情同意书且得到医院伦理委员会的批准。入组标准：年龄21～35岁，既往月经规律，平素月经周期25～35天，术前检查基础内分泌激素水平处于正常范围的患者。排除标准：年龄超过35岁，多囊卵巢综合征，高泌乳素血症，卵巢早衰，既往卵巢手术史，重要脏器疾病史，术前半年以上未采用性激素治疗，临床疑似卵巢恶性肿瘤的患者。

二、 研究方法

1.手术方法：月经结束1周后，对卵巢患者进行手术。采用全身麻醉，取膀胱截石体位，在脐轮下缘切约1 cm切口，插入腹腔镜，冲入CO2气体形成人工气腹，气腹压力12～14 mmHg，在下腹部两侧穿刺两孔Trocar穿刺置入器械。首先探查盆腹腔情况、肿瘤形态及质地，在卵巢皮质较厚且无血管处采用电凝分离囊肿，使用生理盐水对盆腔进行反复冲洗，利用双极电凝进行止血，常规给予抗生素预防感染。

2.血清收集：所有患者术后至少随访3个月，观察月经改变和术后恢复情况。所有患者于术前及术后3个月月经来潮的第1～3天抽取清晨空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min后，取上层血清2 ml，置-80℃冰箱待测。实验前24 h取出待测血清存放于2～8℃冰箱内。

3.AMH、INHB及常规激素水平测定：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测方法，以芬兰Labsystems Dragon Wellscan公司生产的MK3酶标仪测定血清AMH及INHB水平，试剂盒均由美国贝克曼公司提供，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。 雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)以及黄体生成素(LH)水平采用化学发光法测定。

4.观察指标：术前及术后3个月月经来潮的第1～3天，超声检查计数所有患者卵巢基础窦卵泡数，血清E2、FSH、 LH、AMH及INHB水平。

三、统计学方法

结 果

一、 患者一般情况及手术和预后情况

98例研究对象中，90例患者完成术后3个月回访。其中内异症组48例(巧克力囊肿)和非内异症组42例(卵巢畸胎瘤26例，浆液性囊腺瘤10例，粘液性囊腺瘤6例)。患者平均年龄32.01±6.98岁，卵巢囊肿平均大小约5.58±1.86 cm，其中囊肿直径≥5 cm 72例，直径<5 cm 18例。单侧囊肿67例，双侧23例。

所有患者经腹腔镜下顺利完成手术，手术平均时间(53.75±14.83)min。术中平均出血量(36.01±35.43)ml。术后肛门排气时间19～28 h，平均24 h。术后无手术切口感染、出血、尿潴留、皮下气肿及脏器损伤等，无中转开腹。术后经超声检查卵巢大小均在正常范围内，均痊愈出院，术后1周至2个月月经来潮。

二、 患者手术前后血清激素水平的变化情况

统计结果显示，患者术后AMH、抑制素B水平较术前显著降低，且差异有统计学意义(P<0.05)；血清E2水平虽然在术后3个月有所降低，但差异无统计学意义，血清LH术后水平较术前升高，但差异并无统计学意义，FSH水平与窦卵泡数量术前后比较均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

三、 不同类型患者血清AMH手术前后的变化情况

表2显示了血清AMH水平手术前后的变化情况：病理类型分组中，内异症组术后AMH下降的程度较非内异症组明显(61.9%vs.43.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)；在囊肿大小分类中，囊肿直径≥5 cm的患者术后血清AMH下降的程度较<5 cm的患者更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)；在单双侧分类中，术后血清AMH有下降，但下降程度无统计学意义。

表1 患者术前、术后血清性激素水平变化(-±s)

注：与术前比较，*P<0.05

表2 患者手术前后血清AMH水平的变化情况(-±s)

注：组内相比较，*P<0.05

四、 不同类型患者血清INHB手术前后的变化情况

表3显示了血清INHB水平手术前后的变化情况，结果表明，病理类型分组中内异症组术后INHB下降的程度较非内异症组明显(64.4% vs.29.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)；但在囊肿直径分类、单双侧分类中，术后血清INHB均有下降，但下降程度差异无统计学意义。

表3 患者手术前后血清INHB水平的变化情况(-±s)

注：组内相比较，*P<0.05

讨 论

卵巢囊肿是临床常见疾病，好发于生育年龄女性，主要包括单纯卵巢囊肿、成熟性畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿、浆液性囊腺瘤及粘液性囊腺瘤等。目前，国内外治疗卵巢囊肿的首选手术方式为腹腔镜下卵巢囊肿剥除术[6]，但其是否会影响卵巢储备功能，致使生育能力下降、卵巢早衰等都是该年龄段女性最为关心的问题。相关研究显示腹腔镜卵巢囊肿剥除术后可引起卵巢储备功能的下降，可能的原因：在进行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术时，卵巢与囊肿间存在粘连，操作过程中正常卵巢组织易受损；另外，剥离过程中易出血，需进行电凝止血，该止血方法可使卵巢血运受影响，二者均可引起卵巢储备功能降低[7-8]。

卵巢储备功能是由卵泡数量和质量决定的。目前常用于评价卵巢储备功能的指标主要有年龄、基础卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、窦卵泡计数等，但上述指标随着月经周期波动较为明显，且敏感性不高，不能准确反映卵巢储备功能的变化[3]。INHB是转化生长因子β超家族的成员，由卵巢中小窦卵泡颗粒细胞产生，主要作用是反馈性抑制垂体卵泡刺激素的分泌，其在血清中的变化早于FSH水平，因而INHB水平较FSH更能直接预测卵巢储备[5]。抗苗勒管激素也称作苗勒氏管抑制物(AMH)，也属于转化生长因子β超家族的成员，主要由窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞分泌，主要作用是抑制原始卵泡的起始募集，参与优势卵泡的选择等，AMH的合成和分泌不受严格的反馈调控，而是由其本身的基因表达所决定的[9]。AMH主要特点是不受月经周期的限制，不受口服避孕药和GnRH激动剂的影响。这表明在月经周期的任意阶段均可检测到稳定的AMH水平，而其他性激素需要在月经第2～3天测定，因此具有一定的局限性。这也预示AMH是早期准确反映卵巢储备功能的理想指标[4]。若两者结合评估更能可靠反映卵巢储备功能。

本研究显示在卵巢囊肿剥除术后，血清AMH、抑制素B水平较术前明显降低，且差异有统计学意义，提示卵巢囊肿在术后可能受到一定程度的损坏。这与Alborzi等[10]报道研究基本一致，在进行腹腔镜卵巢囊肿剥除术后，血清AMH水平在术后第1、3个月显著降低。而Chang等[11]研究显示血清AMH在卵巢囊肿剥除术后1月后逐步上升，3月后恢复至术前水平的65%，但继续随访，血清AMH并未完全恢复至术前水平，这也提示卵巢储备功能可以部分恢复。然而，我们的研究没有显示血清E2、FSH、LH水平在术前后有差异性变化，可能原因这些激素水平在卵巢储备功能减弱的早期敏感性不高。

对卵巢囊肿进行分类后，研究统计显示：内异症组患者术后血清AMH、INHB下降的程度较非内异症组更为明显，这也提示内异症组患者术后卵巢储备功能损坏更为严重。跟Kovacevic等[12]研究一致。可能的原因：卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织粘连严重，造成囊壁同正常的卵巢皮质界限不清，在手术过程中更容易损伤正常卵巢组织，引起卵巢功能减退。另外，囊肿直径≥5 cm的患者血清AMH下降的程度较<5 cm的患者更为明显，与Celik等[13]研究基本一致，可能的原因直径越大的囊肿手术剥除较困难，更易损伤正常的卵巢组织。但在囊肿单双侧分组中，并没有得到类似的结果，虽术后血清AMH、INHB水平均有下降，但下降的程度没有统计学意义，这与Wang等[14]、Younis等[15]的研究并不一致，其研究显示双侧卵巢囊肿的患者术后血清AMH、INHB水平明显低于单侧患者。需要后续大样本量的研究进一步来证实。另外，本研究也存在不足之处，如术后随访时间不长、样本量较少等问题，后续将扩大样本量，更长的随访时间如术后6个月、1年进行研究。

综上所述，卵巢储备功能在卵巢囊肿剥除术后呈下降趋势。血清AMH 、INHB是预测卵巢储备功能的敏感标志物，可提高卵巢储备功能下降的早期诊断率，同时也为恢复正常卵巢储备功能的早期干预提供新的诊疗依据。