新医改背景下省级中医院医保工作研究

李黎

摘 要：随着中国经济的飞速发展，人民生活水平日益提高，对自身身体素质的要求也日益提高。现代社会在充盈人民的物质生活的同时也给人民的身体带来了伤害，老百姓的医疗支出与日俱增。此时，医疗保障能够减轻人们在医疗支出方面的压力。在新医改的背景下，省级中医院如何调整自身的医保工作值得研究。从医疗保障的现状以及相关改进措施两个方面，对新医改背景下省级中医院医保工作进行研究。

关键词：新医改;省级中医院;医保工作;改进

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）27-0044-02

引言

医改新政指出，要进一步完善药品价格形成机制，强化价格、医保、采购等政策的衔接，逐步建立符合我國药品市场特点的药价管理体系。建立健全医保药品支付标准，结合仿制药质量和疗效一致性评价工作，逐步按通用名制定药品支付标准。

不久前，国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发的《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

医保支付制度改革，对各大医院都提出了新的挑战。一方面，公民对于医疗保障的需求一直居高不下并且在不断增长;另一方面，医院的医疗保障基金是有限的。有限和无限之间必然会产生矛盾，如何去解决这种矛盾，成为现阶段医院在医疗保障工作中需要考虑的一个重要问题。

一、现状分析

1.服务质量有待提高。新医改政策的不断推进扩大了医疗保险的覆盖面，这看起来似乎是一个利民的好事，但是在面积扩大的同时，却有很多医院忽略了效率以及质量。正如我们之前提到的，医疗保险的基金是有限的，只有将这些基金的效益达到最大化，才能真正减轻民众的医疗负担。医疗保险服务质量和效率的提高有赖于工作部门的管理结构，以及工作人员的素质和工作积极性的提高。

2.工作人员的政策意识有待增强。医疗保险部门的许多工作人员不能够跟上医疗改革的步伐，还是固守老一套的政策，并且对政策的认识模糊不清。这样在服务患者的时候容易让患者怀疑医院工作人员的专业性，对于医院的名声以及新医改的推进都有着不利影响。此外，在无形中也加剧了医患关系的紧张。

3.缺乏技术保障与支持。一些医院还不能够很好地运用信息技术来提高工作效率，即使有一些医院采用了信息技术的支持，也仍然会出现各个窗口排长队的情况。百姓就医耗时长，需求得不到满足，医疗保险工作也是如此，这种“供不应求”的现象是医院和患者都在忧虑的问题。

4.未妥善解决慢性病患者日益增加的问题。我国人口老龄化问题日益严重，与之相伴的便是慢性病人口的增加以及慢性病病种的增加。慢性病患者被纳入医疗保险范围，医疗保险基金的消耗就会变得越来越快。对于这个问题，一直没有提出有效的解决方案。

二、改进措施

1.改进医疗保险部门组织形式。在新医改的背景下，为了更好地组织医疗保险工作，要建立一个由上而下的组织管理体系。首先，要有策略导向。在医院医疗保险管理过程中，要建立医疗保险管理督导小组，对医院的医保工作进行指导和监督，定期指出问题并商讨出行之有效的解决策略。其次，要分工明确。在指导小组的统一领导下，下面的各职能部门各司其职，相互帮助。要避免出现人浮于事和工作懈怠的校级现象。最后，要实地监督。医疗保险工作是否真正落实，就需要在现场的各个科室的医生进行监督工作。

2.落实制度保障。首先，积极寻求政府政策帮助。政府要统一城乡医保制度，把城镇就业人员医保、城镇居民医保与农村居民医保这三者有机地结合起来;要改变管理分散和管理混乱的现象，争取实现政府部门统筹，通过借鉴社会保险的一些方法原则来规避医疗保险中可能遇到的问题和风险。其次，要利用财政对特殊群体进行补助。对于那些低保户、建档立卡家庭，以及重度伤残人士等特殊群体要给予关心和补助，密切关注他们的医疗保险的落实情况;要统筹好医疗保险的办理服务，从申请到办理以及报账，其间的各个环节都要尽可能地清楚简洁。最后，在医疗保险的报销方面，要做到一视同仁，公平对待。要不断落实和完善各类疾病的报销范围，尽可能地覆盖较多的疾病，有保障大病逐渐转向既保障大病又保障小病转变[1]。

3.创新医疗保险服务形式。如何支付医疗保险费用这个问题至今仍在讨论中，由于基金的有限和需求的无限，医疗机构和医保机构不可避免地会产生一些矛盾与争端。因此，改变医保的付费方式就变得尤为重要。医疗保险的支付形式多种多样，不论采用何种形式，都会存在一定的弊端，我们只能根据情况，择优采用。新医改中实行门诊按人头付费制度，住院按病种付费制度。对医保基金实行了总额管理，有效地控制医保基金的收支平衡问题，合理地控制了医疗费用上涨的问题。新医改的实施改变了以前通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为，现今医保改变成了以人头和病种的方式付费，从根本目的上颠覆了医院和医生的利益出发点。以人头和病种付费的制度，更是杜绝了以前“以药补医”的不良现象。新医改使医院的盈利模式发生了变化，医院需要结余更多医保资金来提高盈利能力，而不是通过“以药补医”的方式来提高盈利[2]。

4.完善医疗保险报销制度。医疗保险的报销需要患者消费一定水平的金额，这种门槛费常常让患者选择一些自己其实不需要的医疗项目。新医改进一步完善了医疗保险的报销制度。新医改固定按照门诊费进行计算，起付线的标准相较以前有所统一，这样的调整，不仅减少了不必要的医疗，降低了医务人员的工作压力，还加大了居民的住院保障[3]。

5.提高疾病有效救治率。一部分患有重度典型疾病的病人，需要特效药。而这些特效药往往超出了他们的支付范围。新医改将特效药纳入医疗保障体系，减轻了医院医保基金的压力，医院要抓住机会，将本来要用到特效药方面的基金用到更有价值的地方。为那些有重大疾病或者突发疾病的患者提供医保基金，以减少家庭医疗费用负担，提升医院的社会形象。此外，在现今中医越来越受到人们欢迎的同时，可以结合中医诊疗来提高疾病的救治率。医院可以建立相关的中医专家小组，讨论和制定合理的具备实施性的中医临床路径。从而避免不恰当的诊疗行为，降低医疗费用。

6.加大信息普及宣传力度。积极抓住时代带来的技术优势，将互联网信息技术与医疗保险服务有机结合起来。第一，利用互联网可以对各种信息进行云存储，建立起数据库，将患者信息和药品等医疗信息存储在网上，便于查找以及保存。第二，充分利用信息网络构建医疗保险结算的网络平台。第三，利用信息网络加强同其他医院的联系与合作，从而更好地促进患者进行异地就医。第四，利用信息技术实现医院与医院之间的协查与监督，相互提供信息核对及协查服务，协同做好双方定点医疗机构的监管。加强医保实时监控在医保协同发展的过程中将起到重要的作用。不断加快新医改的实施进程，完善医疗保险服务体系。在医院建立起现代医疗保障制度，帮助其他三级医院分担一些门诊的负担，减轻患者就医费用的负担和压力，缓和患者与医生的矛盾，建立起良好的医患关系。建立分级诊疗制度，引导医生下基层进行诊疗，建立双向转诊制度，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，逐步在建立分级诊疗制度[4]。

7.加强三方沟通与互动。医疗保险涉及到患者、医院以及医疗机构三方，因此，医院要不断加强与其他两方的交流与互动，加强与参加医保人员的沟通与交流，提升患者对医院的好感度与满意度，加强对医疗保险工作人员的培训与考核，提高医疗保险工作人员的政策意识和工作素质，进而有效、灵活地运用医保政策。除此之外，推行持卡就医制度，将医疗保险质量作为导向，提升医务人员自觉遵守医疗保险行为习惯，进而为患者提供优质、简便的服务，将医院的整体工作成效提升。同时，建立健全医院信息化系统，将管理流程精细化，对现阶段新形势背景下的信息化管理充分认识，彻底改变以往的思维模式，加强对信息化建设的投入，引进应用软件和先进的计算机，使工作人员的工作效率得到提升，并营造良好的经济管理信息化气氛，让工作人员积极地参与到信息工作当中，保证经济管理信息化建设良好、有效地融入到医院内部工作中，并使工作人员接受与认可，同时积极配合进行工作，提升医院的经济管理效率。

8.提高管理标准。建立一个科学合理的管理标准有利于提高管理效率和管理质量，在新医改的大背景下，医院要结合自身情况来制定合理的工作标准。医院要明确自身的管理现状以及存在的优势，不断扩大医院的网络结构和社会影响力不断提升自身的竞争力，不断加强内部管理水平。不断引进优秀人才，为医疗保险工作注入新鲜血液，将自身软实力和竞争能力提升，并转变为成功型。不管是大型公立医院，还是县级医院，其工作重点均是患者、自身与医疗保险的关系，所以，制定规范化的医保准则尤为关键。

结语

综上所述，在新医改的大背景下，要想推动医疗保险真正惠民利民，促使医院获得社会满意与认可，就要不断改进医疗保险管理模式与方法。对于医疗保险的管理，已经有许多学者已经在这一方面进行了深入的研究，并提出了很多深刻的见解。本文通过研究表明，首先，要积极借鉴榜样医院的管理经验，结合自身实际情况加以应用;其次，要经常对日常的医疗保险管理进行监管和反思，不断地改进医疗保险管理的质量以及效率;最后，要积极地抓住技术带来的机遇，利用信息技术使医療保险工作便捷化、高效化[5]。

参考文献：

[1]  伍蓓.浅谈新医改形势下医保科的工作建设[J].江苏卫生事业管理，2016，（3）：103-105.

[2]  武杰.浅谈新医改对医保工作的影响[J].天津社会保险，2017，（6）：52-54.

[3]  乔乔，姜丽.新医改下对医保工作的思考[J].大家健康：学术版，2016，（8）：287.

[4]  袁丽萍.浅谈新医改背景下医院医疗保险规范化管理[J].临床医药文献电子杂志，2018，（20）：13-14.

[5]  仲跻贵.新医改下公立医院资金管理问题研究[J].中国集体经济，2018，（22）：157-158.