107例交通事故致骨产道损伤的法医学鉴定

贝学清 赵丽娟

1.福建正信司法鉴定所，福建 宁德 352000；2.河南省直第三人民医院司法鉴定中心，河南 郑州 450000

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分，骨盆是产道的主要构成部分，由左右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连接围绕而成，骨盆形态异常将直接关系到分娩的难易。骨盆形态异常可分为3类：1.发育性骨盆异常；2.骨盆疾病或损伤；3.因脊柱、髋关节及下肢疾患所致的骨盆异常。本文重点探讨法医活体检案中交通事故所致女性骨盆损伤的鉴别要点。整理了2017年1月到2019年7月间作者受理的107例交通事故致女性骨盆损伤的资料，进行分析，与同行共磋。

一、案件资料

(一)女性年龄、交通参与方式

未成年女性(0-17岁)32例，育龄女性(18-49岁)47例，中、老年女性(49-99岁)28例，其中育龄女性占比43.93%。女性行人64例，女性驾乘二轮交通工具38例，女性驾驶小型轿车5例，其中女性行人及女性二轮交通工具驾乘人员占比95.33%。

(二)损伤的主要部位

耻骨上下支骨折79例，髂骨骨折13例，髋臼骨折11例，骶骨骨折4例，耻骨上下支骨折合并其他部位骨折36例，其中耻骨上下支骨折占比73.83%。

(三)辅助检查

107例均有X线、CT平扫或三维重建等辅助影像学检查，阅片见骨盆环单处骨折58例，骨盆环多处骨折49例，107例均为外伤后的新鲜骨折。

(四)骨盆部位的体表损伤特征

会阴、臀部、腰部有表皮剥脱、青紫肿胀等体表损伤的82例，体表损伤不明显的25例。临床检查中骨盆挤压、分离试验阳性的76例，阴性31例。

(五)损伤程度评定

以2014年1月1日起正式施行，由两院三部联合发布的《人体损伤程度鉴定标准》为鉴定标准，107例中35例系损伤程度评定，其中重伤二级6例，轻伤一级29例。

(六)伤残程度评定

以2017年1月1日起正式施行，由两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》(以下简称“新残标”)为鉴定标准对107例中72例进行伤残程度鉴定，其中八级伤残27例(均为育龄女性，以新残标第5.8.6.3款“女性骨盆骨折致骨产道变形，不能自然分娩”之规定定级)，九级伤残13例(以新残标第5.9.6.3款“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，严重畸形愈合”之规定定级)，十级伤残32例(以新残标第5.10.6.4款“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”之规定定级)。

二、讨论

(一)交通事故中骨盆损伤机制

交通事故骨盆损伤常继发于直接暴力，任何使骨盆后环结构完整性受到破坏的应力，在其能量转移或耗散过程中，都会造成严重后果。正常骨盆的极限载荷为2762N，极限位移8.42mm，在达到极限载荷时，骶髂关节裂开或在髋臼处骨折，坐骨结节处失稳[1]。交通事故中骨盆的损伤机制有：前后挤压、侧方压缩、垂直剪力、复合应力等。其中机械性外力作用于骨盆，导致骨盆前环中较为薄弱的耻骨上下支及耻骨联合分离，此类损伤系交通事故中最为常见的骨盆损伤，在笔者总结的107例女性骨产道损伤中占比73.83%，当上述耻骨上下支骨折端产生内旋移位时，骨折端还可导致盆腔内下行血管、输尿管及膀胱等软组织损伤。

行人在交通事故中骨盆损伤多来自于机动车直接撞击至骨盆部，或者碰撞倒地后骨盆遭到外力挤压所致。骑乘两轮交通工具(如电动车、摩托车)与小车或同类型车发生碰撞时，骨盆侧方应力常见骑跨骨折，此类型损伤为二轮交通工具驾驶员多见。躲避碰撞发生加速运动或碰撞后发生的减速运动常见人体自交通工具抛出，运动过程中与钝性物体碰撞或者坠落后落点于硬质路面亦可导致骨盆损伤。驾驶小型轿车发生骨盆损伤常见于车辆碰撞后的前后挤压，或者垂直剪力，安全带的使用并不能减少骨盆骨折的发生率。以笔者在多年司法鉴定实践中统计所得数据分析，行人及两轮交通工具驾乘人员在交通事故中发生骨盆损伤的概率高于小型轿车的驾乘人员。

(二)交通事故致骨产道损伤机理

产道是胎儿娩出的通道，在分娩三大因素中占重要地位，特别是骨产道的大小与形态能否适应胎儿是决定分娩顺利与否的关键[2]。笔者总结的107例女性交通事故骨盆损伤的特点及骨折愈后情况综合分析认为，交通事故所致骨盆损伤愈后极易导致骨产道的大小与形态发生改变。

一是交通事故中一般伤者易遭受巨大钝性外力作用，致骨盆多发性骨折，若骨折多发且呈粉碎性并伴有显著移位(系不稳定性骨折)，虽经手术复位固定治疗，治疗后易畸形愈合，导致骨盆狭窄，骨盆狭窄是指骨盆主要经线较正常值短1.5-2cm[3]，骨盆出口狭窄程度按表1[4]分类可直接影响分娩方式的选择。骨盆出口横径≤7.0cm，或出口横径加后矢状径≤14cm为手术分娩指征，足月胎儿不能经阴道分娩，需做剖宫产；临界骨盆狭窄即出口横径7.5cm左右，或出口横径加后矢状径15cm左右，如胎儿重量在3500g以下，可以进行阴道试产[5]。骨盆狭窄导致胎儿不易进入骨盆，或是胎头下降受阻，产程延长。

二是交通事故中骨盆损伤易后遗骨盆形态异常。交通事故中髂骨、耻骨上下支、骶尾骨骨折，即便骨折未移位，伤愈后也容易导致骨痂向骨产道内缘突起，骨痂突起可影响骨盆入口、中骨盆、出口的骨结构形态，进而成为影响胎儿顺利娩出的不利因素。

交通事故中骨盆骨折行固定术后导致骶髂关节固定、脊柱损伤、双下肢粉碎性骨折，遗留脊柱侧弯、双下肢长短脚易引发骨盆倾斜，可导致产轴的方向与正常产轴形成不同程度的夹角，阻碍胎头入盆、衔接、下降、内旋等[6]。胎头不适应骨盆入口平面，容易出现假头盆不称现象，在分娩中胎先露下降至出口平面时受阻，受限于耻骨联合下缘，产轴不能向下向前进展，而是继续向下向后产轴延长，出现以下几种表现：①胎儿体重﹤3000g者，产力强可利用后三角自然分娩；②产力过强可造成严重会阴裂伤；③胎儿体重﹥3000g者，难以阴道自然分娩；④易发生持续性枕横位，出现第二产程延长或产程停滞，大多可行阴道助产；⑤胎儿体重≥3500g者，阴道试产多失败，需剖宫产。

司法鉴定中如遇到育龄期女性因交通事故致骨盆损伤，在进行伤残程度评定时需考虑到骨盆损伤愈后是否存在致骨产道变形的情况来考虑伤残等级。司法鉴定工作结束后应提醒当事人妥善保存住院期间的病历资料及影像学片，在以后怀孕、生育过程中主动向妇产科医生提及骨盆外伤史，提供相关检查材料，以便妇产科医生能够准确把握当事人的骨盆愈合情况，综合胎儿情况评估合理的分娩方式。

表1 骨盆出口狭窄与分娩方式的预测