ABCD2评分联合核磁共振灌注、弥散加权成像预测短暂性脑缺血后继发性脑梗死风险的价值研究

何兴林， 刘 君， 官 念， 徐远久

(广安市人民医院1神经内科， 2检验科， 四川 广安 638000)

短暂性脑缺血发作 (TIA)是临床常见的脑血管急症，主要表现为局灶性脑、脊髓或视网膜一过性缺血引起的可逆性神经功能障碍[1]。TIA发作是脑梗死发生的重要危险因素之一，约有30%左右的患者通过影像学检查检出符合神经症状的梗死灶，并随着症状持续时间延长，其梗死灶检出率也相应提高[2]，如不能进行早期有效的干预治疗，会最终进展为脑梗死。统计学研究显示，TIA首次发作后继发性脑梗死的发生率为11.8%～17.3%,其中50%发生于72 h之内[3]。因此，早期对TIA患者进行评估，对明确治疗指导及预后转归有积极意义[4]。传统的风险评估工具包括California评分法、Essen卒中风险量表等，但其效力有待明确[5]。随着临床对TIA认知的深入以及影像学技术的进步，脑卒中项目的简单评分(ABCD2评分)联合核磁共振弥散、灌注成像(PWI、DWI)为TIA后继发性脑梗死的风险预测提供了新的支持。ABCD2量表中主要指标包括年龄、血压、临床特征、症状持续时间以及有无合并糖尿病[6]，是临床上对TIA进展为继发性脑梗死风险进行预测的一种有效方法。而PWI、DWI对于脑部血流动力学以及脑组织情况的变化敏感而又客观[7]，二者联合应用，将会为制定个体化方案，积极预防脑组织坏死提供更为可靠指导依据，本次研究旨在评估ABCD2评分联合PWI、DWI对于预测TIA发作后继发性脑梗死发生风险的实际效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年2月-2018年3月广安市人民医院收治的1 376例短暂性脑缺血患者的临床资料。所有患者在入院后均于TIA发作后24 h后接受ABCD2评分，并联合进行核磁共振灌注加权成像(PWI)与核磁共振弥散加权成像(DWI)。其中男性637例，女性739例，年龄42～76岁，平均年龄(51.36±7.53)岁。高血压史467例，心房颤动史215例，冠心病史694例。发作时间<10 min 412例，10～60 min 725例，>60 min 239例。根据ABCD2评分可将其分为高危组、中危组和低危组3组，根据PWI、DWI结果可将其分为PWI(+)DWI(+)组、PWI(+)DWI(-)组、PWI(-)DWI(+)组和PWI(-)DWI(-)组4组。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)符合2009年美国脑卒中协会(ASA)相关标准[8]确诊为TIA；(2)发病明确且此次为首次发病；(3)所有患者均于发作后24 h内来院并完成相关检查；(4)患者临床资料及随访资料完整；(5)患者及其家属对本次研究知情同意。排除标准：(1)合并严重的心、肝、肾等系统功能不全；(2)合并有颅内感染；(3)MRI证实颅内有占位性病变并引起相关临床症状；(4)合并椎动脉型颈椎病、偏瘫型偏头痛、局灶性癫痫等疾病；(5)安装有血管内支架、心脏起搏器等不能完成MRI检查。

1.3 方法

1.3.1 ABCD2评分 项目包括：(1)A：年龄≥60岁计1分；(2)B：血压舒张压≥90 mmHg和/或收缩压≥140 mmHg计1分；(3)C：临床特征中仅言语障碍计1分，伴肢体无力计2分；(4)D1：伴有糖尿病计1分；D2:症状持续时间10～60 min计1分,≥60 min计2分。6～7分为高危组；4～5分为中危组；≤3分为低危组。

1.3.2 核磁共振检查 采用西门子公司1.5T超导型MRI仪，常规轴位包括横断位FSE-T2WI、T1WI、FLAIR。轴位单次激发平面回波DWI，矩阵256×256, FOV大小230 mm×208 mm，轴位图像包含19层，间隔1.5 mm,层厚5 mm；DWI的扫描层面与T2WI完全一致，b值取1 000 s/mm2和0.5 s/mm2，成像结果中临床症状相关的血管供血区域如果出现局灶性的高信号灶则记录为DWI阳性，反之记录为DWI阴性。PWI则采用自由衰减的平面回波序列进行50次的不间断扫描，在第4次扫描后，经静脉以5 mL/s快速推注0.2 mmol/kg的Gd-DTPA,成像结果采用Siemenssyngo工作站进行处理。PWI阳性(+)表示存在灌注低下；阴性(-)表示无灌注低下。DWI阳性(+)表示存在急性缺血灶，出现了细胞毒性水肿甚至细胞坏死；DWI阴性(-)表示无急性缺血灶。

1.4 随访指标随访时间为患者首次TIA发作后7 d、30 d、90 d，继发性脑梗死的诊断标准依照2009年美国脑卒中协会(ASA)相关标准，并结合临床症状、实验室检查、影像学资料等，由我科高年资医师进行确诊。

2 结果

2.1 不同时间点继发性脑梗死的发生率与ABCD2评分的关系ABCD2评分高危组有387例(28.13%)，中危组745例(54.14%)，低危组244例(17.73%)。且患者继发性脑梗死发生率在随访期内7 d、30 d、90 d等时间点内均为高危组>中危组>低危组，差异具有统计学意义，见表1。

2.2 不同时间点继发性脑梗死的发生率与PWI、DWI结果的关系检查结果中,PWI(+)DWI(+)组233例(16.93%)，PWI(+)DWI(-)组217例(15.77%)，PWI(-)DWI(+)组507例(36.84%)，PWI(-)DWI(-)组419例(30.45%)，且患者继发性脑梗死发生率在随访期内7 d、30 d、90 d各时间点内均是PWI(+)DWI(+)组最高，与其他组相比差异具有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

2.3 ABCD2评分与PWI、DWI结果与TIA后继发性脑梗死发生率相关性的多因素分析多因素Logistic回归分析结果显示，PWI(+)DWI(+)、ABCD 评分4～7分以及既往合并颅内动脉病变史是TIA后继发性脑梗死发生的独立危险因素。见表3。

表1 不同时间点继发性脑梗死的发生率与ABCD2评分的关系

注：与低危组相比，*P<0.05； 与中危组相比，#P<0.05。

表2 不同时间点继发性脑梗死的发生率与PWI、DWI结果的关系

注：与PWI(+)DWI(+)组相比，*P<0.05。

表3 TIA后继发性脑梗死发生的多因素Logistic回归分析

2.4 受试者工作曲线受试者工作特征(ROC)曲线结果显示，以ABCD2评分≥4预测TIA进展风险的敏感性和特异性分别为70.1%和72.8%，以ABCD2评分≥4联合PWI、DWI结果阳性预测TIA进展风险的敏感性和特异性分别为86.3%和69.8%，见图1。

图1 受试者工作曲线

3 讨论

短暂性脑缺血(TIA)是临床神经外科的一种常见病、多发病，其具体发病机制尚未完全明晰，其发作可能与脑血管的微栓塞有密切关联[9]，但普遍认为如果TIA发作后不及时进行早期临床干预，会有很大风险出现脑组织不可逆性的更大范围的缺血性损伤，也就是继发性脑梗死。国外有相关研究指出，TIA患者首次发作后90 d内有23.4%的患者出现继发性脑梗死，其中1/2的患者梗死发生于最初的1～3 d内[10]；而国内的相关研究也指出，TIA首次发作后7 d内，约有25.8%的患者出现继发性脑梗死；30 d内，约有31.7%的患者出现继发性脑梗死[11]。而在本研究中，结果显示首次TIA发作后7 d、30 d、90 d内出现继发性脑梗死的发生率分别为26.3%、31.7%、42.5%，与国内相关报道结果相符合，但较国外相关报道有明显提高。考虑原因可能与所选人群为住院患者，病情相对较重，同时也与患者及家属脑卒中防治知识普及度不高，缺乏有效的应急策略等原因有关。

Rothwell等[12]研究指出，TIA发作后7 d内继发性脑梗死的发生风险可以通过多种因素进行预测，并基于此理念提出了ABCD评分系统作为TIA后风险评估工具。通过临床的改进和完善，目前已经发展出了ABCD2、ABCD3和ABCD3-1等多种不同适用范围的改良评分量表。其中由Johnston等[13]于2007年提出的ABCD2评分在临床上运用最为广泛，其对应指标为A代表年龄、B代表血压、C代表临床特征、D代表有无合并糖尿病及症状持续时间。ABCD2评分越高，就提示TIA后继发性脑梗死发生率越大。有研究显示，只有约2.3%的ABCD2评分<3分者出现继发性脑梗死，但有高达36.8%的ABCD2评分≥3分者出现继发性脑梗死[14]。本次研究中，以3分、6分作为切入点，将TIA患者分为高危组、中危组和低危组，结果显示高危组患者TIA首次发作后7 d、30 d、90 d内发生继发性脑梗死的机率分别为16.28%、23.00%、29.20%，与同时期低危组患者的3.28%、3.69%、3.69%相比有显著增高(P<0.05)。但由于ABCD2评分量表中并未纳入可靠的影像学表现，常规影像学检查有可能出现假阴性，因此对脑梗死风险的预测存在一定程度的局限性[15]，需要更为科学的影像学手段进行弥补。核磁共振灌注加权成像(PWI)可以对脑组织的血流灌注状态进行准确有效的反映，其相关参数如调制传递函数参数(MTF)的延长以及脑血流量(CBF)降低提示脑组织灌注水平低下。而核磁共振弥散加权成像(DWI)可以在神经细胞发生缺血后的数分钟内显示出水分子向胞内转移导致的细胞水肿，对超早期脑缺血有着极高的诊断价值，可以灵敏地反应脑组织坏死情况[16]。在本次研究中，根据检查结果将TIA患者分为PWI(+)DWI(+)组、PWI(+)DWI(-)组、PWI(-)DWI(+)组和PWI(-)DWI(-)组4组，其中PWI(+)DWI(+)组7 d、30 d、90 d内发生继发性脑梗死的机率分别为33.04%、43.34%、46.78%，与同时期PWI(-)DWI(-)组的1.19%、1.43%、1.43%相比有显著增高(P<0.05)。基于上述结果，通过Logistic回归分析ABCD2量表评分以及DWI、PWI检查结果等多因素与TIA后继发性脑梗死发生的相关性，结果显示：PWI(+)DWI(+)、ABCD 评分4～7分以及既往合并颅内动脉病变史是TIA后继发性脑梗死发生的独立危险因素。而受试者工作特征(ROC)曲线结果显示，以ABCD2评分≥4预测TIA进展风险的敏感性和特异性分别为70.1%和72.8%，以ABCD2评分≥4联合PWI、DWI结果阳性预测TIA进展风险的敏感性和特异性分别为86.3%和69.8%，证实了二者联合应用的有效性。

综上所述，联合应用ABCD2评分与PWI、DWI结果对于准确预测TIA后继发性脑梗死的发生风险具有积极意义，能够早期预警，并指导干预措施的实施，尽可能地避免继发性脑梗死引发的不良损害，对于合理利用医疗资源，改善患者预后具有重要价值。