病人参与的专科护理质量指标管理在乳腺癌术后带管病人居家护理中的应用

随着医学技术的发展，全身麻醉下行乳腺癌改良根治术成为乳腺癌病人的重要治疗方式。一般而言，病人在全身麻醉下行乳腺癌改良根治术后，会在胸骨旁或腋下常规放置1根或2根创腔引流管，并连接一次性负压引流球，旨在引流渗血、渗液，促进切口愈合[1]，避免皮下积液或皮瓣坏死。其留置时间一般为7～14 d。随着病人数量增多，为了加快科室床位周转，节约医疗资源，使更多病人得到及时治疗，我院逐渐将病人术后带管期恢复场所由医院转移至家庭。居家护理又称延续护理，是通过一系列行动设计，以确保病人在同一健康照护场所(如医院的不同科室)或不同健康照护场所(如从医院到家庭)受到不同水平的连续性的照护[2]。病人自身及其家属是病人带管恢复期间居家护理的主要参与者，其护理能力高低是病人居家阶段引流管维护质量及并发症发生情况的重要影响因素。护理质量敏感指标是一项原则、程序、评价尺度，是评价病人护理质量的关键[3]，其结果能客观、真实地反映护理质量水平并敏感地影响护理实践[4]。本研究通过将病人纳入护理质量敏感指标管理，将其应用于乳腺癌术后带管病人的居家护理质量控制工作，旨在为改善病人引流管自我管理能力，降低相关并发症，实现居家护理质量持续改进提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年6月—2017年12月在青岛市某三级甲等医院住院的198例乳腺癌病人作为对照组，将2018年1月—2018年6月在青岛市某三级甲等医院住院的203例乳腺癌病人作为观察组。纳入标准：①年龄≤60岁；②病理诊断明确；③手术方式为乳腺癌改良根治术，术中留置胸骨旁及腋下引流管；④均使用负压引流系统；⑤拔管指征为连续3d的每日引流量<10 mL；⑥小学及以上文化程度，有一定表达能力且能积极配合治疗及护理。排除标准：①患有乳腺恶性淋巴瘤、乳腺肉瘤等或合并其他原发恶性肿瘤；②伴有严重心、肝、肾疾病或严重凝血机制障碍。两组病人年龄、既往慢性病史及体质指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用传统护理模式，按照既往流程在出院前1 d对病人讲解患肢功能锻炼步骤、乳腺癌术后引流管护理相关知识，发放纸质版出院须知，出院须知中注明出院后饮食、活动、功能锻炼、引流管护理及门诊复诊等相关事项。

1.2.2 观察组

在对照组基础上运用病人参与的专科护理质量指标进行质量控制。

1.2.2.1 组成乳腺专科护理质量控制小组

小组成员包括1 名副主任护师和3名主管护师。

1.2.2.2 拟定乳腺癌术后引流管居家管理质量评价指标

以护理质量敏感指标、乳腺癌护理、nursing-sensitive indicators等为主题词在万方、PubMed等中英文数据库查阅相关文献与指南，遵循全面性、可操作性的原则，结合临床护理实践，初步拟订乳腺癌术后引流管居家管理的相关评价指标。

1.2.2.3 确定乳腺癌术后引流管居家管理质量评价指标

运用Delphi专家咨询法[5]，选择1名在乳腺疾病治疗领域具有影响力的医疗专家、2名护理管理者和4名临床护理专家组成专家组。入选标准：①同意参加本研究；②从事乳腺专科治疗或护理工作连续10年以上。共进行2轮匿名函询，主要通过手机问卷星方式发放与回收问卷。专家积极性由问卷回收率反映，专家意见集中程度用指标满分比和重要性赋值均数表示，专家协调系数由Kendall协调系数(W)表示[6]。问卷包括3部分内容。①问卷说明：包括研究背景、目的、填写说明以及问卷收回期限。②问卷正文：包括拟定的引流管居家管理相关质量指标及内涵。各指标重要性采用 Likert 5级评分法评价，非常重要计5分，比较重要计4分，一般重要计3分，不太重要计2分，不重要计1分[7]。每项指标均附修改意见栏，要求专家针对问卷指标逐项评分，并填写修改意见、建议。研究者根据回收的调查表和专家意见对质量评价指标进行修改和完善。③专家一般资料及权威程度自评表。问卷收回后，剔除均分≤4分、变异系数≥0.2、满分率≤20%的指标或专家建议删除且经质量控制小组讨论认为意见合理应予以删除的指标。新增专家建议增加且经质量控制小组讨论认为意见合理应予以增加的指标，形成乳腺癌术后引流管居家管理评价最终指标。

1.2.2.4 指标的实施

①知识宣教及评价：根据乳腺癌术后引流管居家管理评价最终指标内容确定乳腺癌术后出院病人引流管居家管理知识的宣教内容，并据此建立查检表用于评价乳腺癌术后出院病人引流管居家管理知识知晓率。查检表内容详见表1。乳腺癌术后出院病人引流管居家管理知识知晓率=掌握引流管居家护理知识的病例数/同期接受调查的带管出院病例数×100%。病人知晓率≥90%为达标。②操作内容宣教及评价：术后当日，责任护士向病人及家属讲解患肢功能锻炼步骤，病人及家属进行患肢功能锻炼实际操作，责任护士针对完成情况进行再次讲解；术后第1天即出院前1 d，责任护士进行引流管居家管理知识宣教，病人及家属进行实际操作，责任护士针对完成情况进行再次宣教。出院前由护士长和专科护理质量控制小组成员通过提问及问卷的形式对每例病人进行宣教效果评价，病人对所提问题的核心知识答对率为100%视为知晓。③实施效果评价：每月末针对知识宣教查检表及操作内容宣教效果评价问卷数据进行收集、总结及分析，根据二八原则找出需要重点改善的内容，将其列为下月护理质量持续改进项目，针对未达标项目提出和落实改进措施。

表1 乳腺癌术后出院病人引流管居家管理知识知晓率查检表

1.3 评价指标

①病人引流管居家护理期间相关并发症发生情况：于病人门诊换药拔管后进行评价，包括切口感染、引流管堵管、引流管脱管、皮肤压伤发生情况。②病人满意度：包括病人住院期间满意度及出院后满意度。病人住院期间满意度由病人或家属通过自助查询机填写护理服务满意度调查问卷获得，出院后满意度在病人前往门诊换药室拔管后由病人或家属填写纸质版护理服务满意度调查问卷获得。护理服务满意度调查问卷由我院护理部编制而成，内容包括环境设施、服务沟通、服务流程、基础护理及服务技术质量5个维度共20个条目，各条目均采用 Likert 5 级评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析,计数资料采用频数和百分率进行描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人引流管相关并发症发生率比较(见表2)

2.2 病人满意度比较(见表3)

表2 病人引流管相关并发症发生率比较 例(%)

表3 病人满意度比较

3 讨论

护理质量敏感指标是对护理质量的数据化测定，是客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具[9]。不断提升护理质量，提高病人满意度，体现优质护理服务内涵是需要护理工作者不懈努力的目标。建立专科质量评价体系被认为是实现优质护理服务行之有效的方法[10]。但就目前而言，国内各专科专病护理质量指标构建还在起步阶段，尚不完善[11]。本研究以乳腺癌术后带管期病人为目标人群，以带管病人居家护理期为时间节点，聚焦专科护理，依托护理质量敏感指标相关理论，结合病人具体问题，着眼于专科指标构建，旨在为构建临床专科护理服务标准及客观评价依据提供参考。根据指标所反映的质量数据，护理管理者可将其作为临床护理质量管理重点内容，监督和改进护理工作的重点环节质量；护理人员可将其作为临床护理实践评价指标，根据护理中的优势与不足，不断改进自我工作方法，提升护理质量水平；随着检查内容不断细化，可进行工作流程再造与标准化，从而使质量控制持续改进；在不断汲取经验之后，还可以以点带面，构建全面的乳腺癌围术期护理质量评价指标体系。

统计数据显示：带管病人不同程度的感染及堵管等并发症的发生率约为10%[12]。对相关知识掌握不足可造成引流管居家管理不到位，出现病人回家后未给予高度重视、未正确记录引流量而延迟拔管、发生意外未能妥善应对而影响切口愈合等情况，增加病人经济负担，降低病人生活质量，严重者甚至危及生命。因此，护理人员在提高自身护理宣教能力的同时，还应注重宣教内容、形式、效果、病人参与度及掌握程度[13]。护理质量的本质是通过测量被照顾者的健康结局程度，来衡量所提供的护理服务是否是最适宜的，且是不断改善的[14]。将病人参与模式应用于专科质量评价指标的构建，以病人为主导，有利于实现健康宣教内容有序，条目清晰、全面[15]；通过对病人掌握情况的检查，促使护士重视对病人健康教育效果的反馈，有利于增加护患沟通，改变既往“护士讲，病人听”的教育形式为“护士讲，病人做”[16]，使病人及家属更好地掌握相关知识，增加动手能力；随着病人自我护理能力提升，病人能更顺利地渡过恢复期，其对护理工作及护理人员的满意度也更高。

将专科护理质量指标应用于乳腺癌术后引流管护理质量控制中，并积极让病人参与其中，能有效改善专科护理质量。下一步将不断改进、完善专科指标体系，推进乳腺疾病专科护理发展。