过程质量控制在急性缺血性脑卒中病人时间管理中的应用

脑卒中(stroke)包括脑梗死和脑出血，是脑组织结构或功能损害的一组疾病，可因脑部血管突然阻塞或破裂导致血液循环障碍,进而引起缺血或出血[1-2]。脑卒中作为常见的神经系统疾病，发病率、死亡率、复发率和致残率均较高，已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的重大疾病。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是因脑部血液供应障碍导致缺血、缺氧从而引起脑组织损害的疾病[3]，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、起病急、变化快、症候复杂的特点。由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，若进行有效救治，能减轻脑组织损伤程度，促进功能恢复，早期溶栓治疗成为目前急性脑梗死最重要的治疗方法[4]。研究显示：早期溶栓治疗后血管开通率较高，术后并发症较少[5]，但早期溶栓治疗必须在AIS病人发病4.5 h内进行，就诊时间与病人病死率、致残率相关。时间窗(door to needle time,DNT)是指AIS病人从接触医务人员到开始接受静脉溶栓药物治疗的标准时间[6]。美国心脏协会/美国脑卒中协会(AHA/ASA)发布的AIS早期管理指南提出：AIS病人的DNT时间在60 min以内[7]。苏林霞等[8]研究显示：AIS病人静脉溶栓院内延误时间为36～98 min，说明AIS病人静脉溶栓院内流程有很大改进空间。为了有效缩短AIS病人从接触医务人员到开始接受溶栓的时间(以下简称救治时间)，提高AIS病人溶栓率，我科结合医院质量管理要求，开展质量管理活动，活动将缩短AIS病人救治时间确定为主题，应用戴明环(PDCA)管理的理论方法对救治流程进行持续质量改进，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我科2017年6月—2017年10月存档的74份疑似AIS的病人填报表数据及经急诊确诊为AIS且入院后接受溶栓治疗的30例病人数据作为活动前数据来源，抽取我科2018年1月—2018年4月存档的74份疑似AIS的病人填报表数据及经急诊确诊为AIS且入院后接受溶栓治疗的30例病人数据作为活动后数据来源。

1.2 研究方法

1.2.1 组圈

召开质量管理会议，成立品管圈(quality control circle，QCC)小组[9]。小组人员由1名组长、2名辅导员、5名圈员组成，工龄3～18年，平均6.5年。组长负责计划、领导、组织安排工作，辅导员负责监督、指导、培训工作，圈员负责分工执行具体任务。

1.2.2 确定主题

采用“头脑风暴法”针对科室急需要解决的问题征求意见，依据可行性、迫切性、小组能力、上级政策4个维度进行主题选定，最终选定“缩短AIS病人救治时间”为活动主题。

1.2.3 现况调查及目标确定

活动前30例AIS病人的救治时间为(74.70±15.93)min，指南标准时间为60 min，两者比较差异有统计学意义(t=5.054,P<0.001)。根据现状调查将活动目标确定为：将AIS病人救治时间缩短至标准流程60 min以内。

1.2.4 要因分析

采用头脑风暴法，绘制价值流程图，针对相关因素进行数据搜集和因果关联分析，总结出AIS病人救治时间延长的主要原因：①AIS病人早期识别用时长。抽取2017年6月—2017年10月存档的74份疑似AIS的病人填报表数据，将急诊人员接触病人到电话通知脑卒中二线的时间(8.37±2.64)min与国际标准流程中的5 min[7]进行比较，差异有统计学意义(t=10.981,P<0.001)，需要进行改进。②AIS病人相关检查延迟。抽取2017年6月—2017年10月存档的74份疑似AIS的病人填报表数据，将病人AIS排查相关检查时间(26.41±6.34)min与国际标准流程中的20 min[7]进行比较，差异有统计学意义(t=8.697,P<0.001)，需要进行改进。③获取相关检查结果确诊AIS用时较长。于2017年6月—2017年10月随机选取的74例疑似AIS的病人疾病确诊相关检查结果获取时间为(17.80±7.06)min，短于国际标准流程中的20min[7]，差异有统计学意义(t=-2.681,P=0.009)，确定为非要因。④确诊后静脉溶栓治疗准备时间较长。2017年6月—2017年10月经急诊确诊为AIS且入院后接受溶栓治疗的30例病人签订知情同意书和取药时间为(18.93±6.92)min,与国际标准流程中的15min[7]进行比较，差异有统计学意义(t=3.111,P=0.004)，需要进行改进。

1.2.5 对策拟定及实施

①制订急诊分诊人员AIS分诊职责，运用“FAST识别法”及“中风120口诀”，实现脑卒中病人的早期识别。②成立脑卒中小组，设立脑卒中工作室，一旦识别为AIS立即通知脑卒中小组，脑卒中小组实行急性脑卒中病人24 h专科值班制。③配备一键呼叫系统，实现急诊分诊台、抢救室、化验室、CT室医务人员实时沟通，对脑卒中病人立即开启绿色通道，并充分运用“五分钟生命链”建立高效脑卒中病人救治体系，使病人的心电图、血糖、CT、血常规、血生化、凝血等相关检查都在急诊科完成，且实时获取检查结果；院前急救即刻启动脑卒中救治流程，充分运用我院立体化急救体系完成转运，对脑卒中病人实施多种方式转运，转运距离长、交通环境恶劣时采用直升机转运，并电话通知脑卒中小组，在院前启动脑卒中救治流程，保持与卒中中心紧密联系，告知其病人基本情况，并于救护车上为病人实施常规血糖、心电图、血压检测及静脉采血，在救护车上将相关溶栓治疗知识告知家属，帮助其尽快做出治疗决定，提前开启绿色通道。④建立多形式的脑卒中静脉溶栓健康宣教，如静脉溶栓治疗宣教卡、宣教视频，缩短脑卒中小组与病人及家属谈话时间，提高大众对急性脑卒中健康知识的认知。⑤脑卒中小组初步判定为AIS后立即与病人及家属谈话，并签订溶栓知情同意书，先抢救后付费，省去缴费和取药时间。⑥建立多点急诊溶栓专区，配置脑卒中术前检查专用箱和溶栓治疗专用箱，实现确诊后即刻溶栓，实现急诊CT室、观察室、抢救室均可溶栓。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 效果检查

活动后AIS病人救治时间主要影响环节所用时长均短于国际标准流程(早期识别5 min，相关检查20 min，确诊到开始溶栓15 min，救治总时间60 min)[7]，且活动前后时长比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 活动前后AIS病人救治时间主要影响环节所用时长及救治总时长比较min

2.2 过程能力控制

Min为最小值，μ为均数，σ为标准差,UCL为规格上限，LCL为规格下限。此研究中规格上限为60 min，救治时间越短越佳，所以没有规格下限，故公式为：

由公式可计算出活动前CPK=-0.31，活动后CPK=0.86(图1中的PPK，因为此研究需检验的是长期过程能力)。虽然Cpk有所提高，但还达不到标准，长期过程中PPM=4 975.40，即百万例AIS溶栓病人将有4 975.40例的救治时间>60 min，与6 Sigma(百万分之3.4的缺陷数)的质量管理还有差距。分段单值控制图输出结果显示：活动前后两组数值均在上下控制界限(3σ)质量管理中，过程持续处于稳定状态，均值由活动前74.70 min下降为活动后的34.92 min，说明实施流程优化对缩短救治时间的效果明显。详见图2。

a为I控制图;b为能力直方图;c为移动极差控制图;d为正态概率图;e为最后25个观测图;f为能力图

图1活动后过程能力图

图2 活动前后病人救治时间分段单值控制图

2.3 预后比较

采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NHISS)进行评价，其内容包括意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济运动、感觉、语言、构音及忽视等方面，评分范围为0～45分，分值越高,表明病人神经功能缺损越明显[13-14]。本研究结果显示：活动前后病人溶栓前NHISS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，溶栓后2 h、24 h、1周差异均有统计学意义(P<0.05)，球形假设检验P<0.001，重复测量方差分析的Greenhouse-Geisser有统计学意义(F=46.895,P<0.001),说明不同时间点的神经功能评分比较，差异有统计学意义，校正后Greenhouse-Geisser无统计学意义(F=0.675,P=0.531)，说明组间与测量时间不存在交互效应。活动前后病人NHISS评分详见表2。

表2 活动前后病人NHISS评分比较分

3 讨论

QCC是基于质量管理理论、需求层次理论、目标管理理论、目标设置等理论建立起来的一种管理理论。在医疗护理行业运用QCC能有效实现成本降低、效益提高，是深化质量管理持续改进的有效方法[15]。为了提高医疗服务质量，保障医疗安全，医院常应用QCC客观、有效、科学的质量管理理念持续提升医疗服务质量。

脑卒中是全球成人残疾的首要原因，是常见死亡的第二大原因[16]。我国每年约有200万人新发脑卒中，主要以脑梗死为主，其中约75%的病人因脑卒中后遗症有不同程度的功能障碍或残疾，AIS病人发病后1个月病死率为3.3%～5.2%，3个月病死率约9.6%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡/残疾率33.4%～44.6%，不仅给个人和家庭造成了巨大影响，也给国家和社会带来了沉重的医疗负担[17]。AIS的救治强调早诊断、早治疗、早康复和早预防[18]，DNT内尽早用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓，是临床指南推荐的对AIS最有效的治疗方案[19]。

如今AIS溶栓治疗水平已取得明显提升，但溶栓DNT的限制使得大部分病人无法接受溶栓治疗，就算在DNT内到达医院，也因为各种原因导致部分病人未能接受溶栓治疗。研究显示：1 082所医院25 504例DNT内静脉溶栓的病人中，救治时间每缩短15 min，可降低5%的院内死亡[20]。因此，缩短溶栓前的停留时间对AIS病人早期治疗极为重要。随着人们健康意识的提升，院前延误明显缩短，为了进一步缩短AIS病人从接触医务人员到开始接受溶栓的时间，帮助病人不失溶栓时机，我院对缩短AIS病人救治时间实施QCC活动。本研究对我院2017年6月—2017年10月存档的74份疑似AIS的病人填报表数据及经急诊确诊入院后接受溶栓治疗的30例病人数据进行回顾、分析发现：AIS病人溶栓治疗前的救治流程包括预检分诊、挂号、就诊、急诊科医师初步识别脑卒中、头部CT及相关检查、神经内科会诊评估、化验检查、CT结果分析、办理入院、签署知情同意书、药房取药等，烦琐的诊疗流程导致救治时间延长。为此，QCC成员针对救治过程的4个环节：AIS病人早期识别、相关检查、获取相关检查结果确诊AIS、确诊后准备静脉溶栓治疗逐一分析，通过PDCA循环持续改进质量，并对过程质量进行实时统计控制。结果显示：活动后AIS病人救治时间由活动前的(74.70±15.93)min减少为(34.92±9.73)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。分段单值控制图显示：活动后，过程输出的平均值降低且优于指标值，满足过程所有者(病人)要求，过程稳定受控。综合来看，救治时间得到有效改善，因而结合另一方面有效的方法——减少差异， 把波动程度降低，从分段统计数据可以看出“确诊到开始溶栓”波动较大，为(8.97±3.81)min，这可能与我国医疗环境的实际情况密切相关，由于当前医患关系紧张，溶栓治疗前要求医师必须对病人及家属说明溶栓治疗的必要性并与病人、家属签署知情同意书，部分家属对溶栓治疗认识不足，担心存在出血风险，可能导致病人不能及时接受溶栓治疗。王伊龙等[21]对我国7个城市进行研究后发现：在适合溶栓而未溶栓的AIS病人中，病人及家属拒绝占18.2%。

此外，本研究结果还显示：活动后病人溶栓后NHISS评分低于活动前(P<0.01)，可能是由于流程优化后AIS病人的救治时间缩短，病人可以在最佳救治时间接受治疗，其预后效果提升。

4 小结

AIS治疗DNT窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。我院建立脑卒中诊治快速通道，实施标准化急救流程，减少AIS病人溶栓前环节，对AIS标准化急救流程各环节进行时间目标管理，其间保证责任到人，预检分诊护士接诊到疑似在DNT的AIS病人时，可以立即启动卒中绿色通道，在急诊卒中单元配备溶栓治疗所需专用仪器设备，减少了急救过程中的时间浪费，同时，把溶栓地点前移到急诊抢救室，减少了由急诊科到病房的转运及交接等环节，有利于缩短溶栓前的院内延迟，缩短病人救治时间。缩短AIS病人的就诊时间是改善流程的核心，过程统计控制是重中之重，统计质量控制是应用先进的分析技术对就诊过程进行监控，绘制控制图对就诊过程中出现的异常提出预警，找出系统原因或是特殊变异，对控制分析提供科学的依据，有利于进行持续质量改进，保证在有效的DNT内使病人得到及时救治。SPC弥补了过去事后进行质量控制的不足，可以保证就诊系统运行稳定性，及时发现、分析和解决问题，降低质量管理成本，提高病人救治质量，是质量把关的重要助手。