血清FT4、TSH、TPOAb联合筛检对妊娠合并甲状腺功能减退症孕产妇母婴结局的影响

李倩，代明甫，钟家妮，向茜

(什邡市妇幼保健院，1.妇产科；2.健康管理部；3.检验科，四川 什邡 618400)

甲状腺功能减退症(甲减)是由多种因素引起的机体血甲状腺激素减低或抵抗而出现的综合征，包括临床和亚临床甲状腺功能减退(SCH)，多发于育龄期女性。甲减影响机体脂肪、糖类等代谢，控制不理想可导致母婴不良妊娠结局，如流产、早产、围产儿死亡，母亲妊娠高血压疾病、子痫发生率明显升高，甚至增加后代神经智力发育异常的风险[1]。甲减发病比较隐匿，发展较为缓慢。目前，我国对甲减检测指标主要应用促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和游离T4(free thyroxine，FT4)，甲减的检出率呈现逐年增高趋势，但目前对妊娠期甲状腺疾病的诊断尚无统一标准，缺乏特异性参考范围，给妊娠期甲减孕妇带来困扰[2]。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南也建议，各个地区和医院建立自己的妊娠妇女甲状腺功能参考值。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)是一种甲状腺组织自身抗体，与甲状腺组织免疫性损伤密切相关，逐渐应用于甲减的筛检和诊断[3]。本研究旨在应用FT4、TSH、TPOAb筛查妊娠合并甲减高危人群，建立本地域检测指标的特异性参考范围，并进规范化管理，以降低其母婴不良结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月至2017年10月妊娠妇女3 406例作为研究对象，于孕期13周前检测FT4、TSH和TPOAb，以确定本地区甲减诊断范围。其中100例甲减患者为对照组，以FT4+TSH筛检结果作为诊断标准，参照我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》诊断标准[4]；研究组A(n=100)在对照组诊断基础上，联合TPOAb进行筛检；研究组B(n=100)诊断依据采用本地FT4+TSH的P2.5～P97.5诊断范围，并联合TPOAb进行筛检。排除病例：恶性肿瘤；具有血压和糖尿病病史；肝肾功能严重损害者。各组孕妇临床基线资料、血清FT4、TSH比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

1.2 方法和指标

1.2.1 方法 对照组常规筛检，于妊娠13周前，采用电化学发光免疫分析法检测孕妇血清FT4、TSH两项指标，血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5th)，伴血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)；如果TSH>10 mU/L，不考虑FT4；血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5th)，FT4处于正常范围，并进行常规管理[5]。研究组A对有妊娠且有生育愿望妇女分别在孕前、孕期第13周前清晨抽取空腹血，检测血清FT4、TSH、TPOAb三项指标筛查，并依据我国2012《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》诊断，TPOAb阳性标准为>34 U/mL(超过试剂盒提供的参考值上限)。研究组B应用FT4+TSH+TPOAb联合筛检，诊断依据采用本地FT4+TSH的P2.5～P97.5诊断范围，并联合TPOAb筛检。对临床甲减、亚临床甲减者进行全程跟踪管理，孕前及孕中诊断病例均服用左旋甲状素治疗，剂量 12.5～15.0 μg/d，孕期继续服药，低甲状腺素血症不予治疗，列入高危妊娠管理，并定期测定患者的甲状腺功能(临床甲减2周复查，亚临床加减4～6周复查)，及时调整左甲状腺素的给药剂量。并加强孕妇依从性管理：告知妊娠合并甲状腺疾病的风险及危害，通过电话随访和住院管理的方式提高患者的依从性。

表1 各组孕妇基本临床资料比较

表2 各组孕妇血清FT4、TSH、TPOAb结果比较

1.2.2 主要指标 根据筛检结果，按照P2.5～P97.5初步确定本地区孕期前期血清T4+TSH参考范围，观察胎儿生长发育及母婴妊娠结局：如流产、早产、婴儿智力测试评估，计算妊娠期合并症或不良结局发生率。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行统计，计量资料采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常孕妇不同孕期甲状腺素水平参考范围

本次研究对3 406例孕妇进行研究，孕期小于13周孕妇血清FT4和血清TSH中位数值及P2.5～P97.5结果分别为1.06(0.70～3.69)ng/dL、3.24(0.36～4.60)mU/L。

2.2 各组孕产妇结局比较

研究组B剖宫产率和妊娠不良事件总发生率均低于对照组，研究组A妊娠不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 各组胎儿及新生儿不良结局及体质量、5min Apgar评分结果

研究组B和研究组A胎儿及新生儿不良结局总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 各组孕产妇结局比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较。

表4 各组胎儿及新生儿不良结局结果

*P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

甲状腺激素在机体中代谢、生殖以及组织分化等过程中发挥重要作用，女性妊娠是一特殊的生理时期，妊娠期孕妇下丘脑-垂体-甲状腺轴处在一种特殊应激性状态，雌孕激素、人绒毛膜促性腺激素(HCG)等激素分泌量增加，影响甲状腺激素分泌，在育龄妇女中甲减更为常见，其中桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎是引起临床甲减的主要原因。甲减造成神经内分泌调节功能紊乱，机体物质代谢异常，影响新陈代谢和发育，特别是影响胎儿大脑发育与成熟[6-7]。

妊娠20周以前，尤其妊娠早期12周前，胎儿甲状腺功能尚未建立，大脑发育所需要的甲状腺素完全由母体提供，母体甲状腺素缺乏可影响胎儿的智力发育，孕前、妊娠期间尽早行甲状腺功能筛查，以尽早发现甲状腺功能异常，尽早干预矫正，减少对妊娠的影响。正常妇女的血清TSH、FT4一般轻度波动，能够维持正常范围；与非妊娠时期不同，甲状腺相关激素正常范围受到多种因素的影响，应有其特定的诊治标准。目前国内外对妊娠期甲状腺功能减退的诊治标准仍在不断调整[8-9]。本次研究结果显示，本地区孕妇不同孕期血清FT4和血清TSH浓度按照P2.5～P97.5进行设置，确定为本次研究本地区孕妇孕早期甲状腺素水平参考范围，更有利于患者的筛查。TPOAb是一种自身免疫性甲状腺疾病的自身抗体，当合并TPOAb阳性时，常提示母体有自身免疫性甲状腺炎，同时也标志着预后不良。本研究针对本地区妊娠妇女，在妊娠前期开展甲减检测、诊断，以建立适合本地区的妊娠期孕周特异的甲状腺激素实验室参考值范围[10-11]。

妊娠期甲减可导致孕妇甲状腺激素持续合成和分泌不足，孕妇出现不良结局的几率增加，如高血压疾病、早产、流产、贫血及胎盘早剥等不良妊娠事件，还影响胎儿在宫内的生长发育，胎儿出生低体质量、胎儿窘迫等；特别是甲减对胎儿大脑和神经发育异常，甚至新生儿智力发育异常等不良结局[12]。本次研究结果显示，研究组B和研究组A孕妇总不良结局发生率、胎儿及新生儿不良结局总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在检测TSH、FT4诊断基础上，增加TPOAb指标，结合本地的实际情况，能够有效避免妊娠合并甲状腺疾病的误诊和漏诊，进行早期干预，显著改善母婴结局[13]。

本地区对临床甲减、亚临床甲减者进行全程跟踪管理，孕前进行筛检，以对有怀孕准备的妇女以及孕前筛检发现的甲减患者给予药物治疗和干预，能够有效控制低甲状腺素水平，并定期测定患者的甲状腺功能及随访，增加孕妇的依从性，以取得更好的干预效果，降低了甲减疾病带来的风险及危害[14-15]。

综上所述，在国家甲减妊娠诊断基础上，根据实际情况探讨本地诊断指标具有可行性；按照本地区指标进行诊断并进行筛检、干预，甲减患者母婴不良结局显著降低。