全髋关节置换术联合中药治疗对老年股骨缺血性坏死患者骨密度的影响

毛建杰，王庆，徐兵，华臻，王善付

(无锡市中医医院关节骨科，江苏 无锡 214000)

股骨头缺血性坏死(iachmic necrsis of femerel head，INFH)为骨科常见疾病之一，发病率高，治愈率低[1]，严重影响患者的生活质量。近年来，随着人工全髋关节置换技术的不断发展，全髋关节置换已成为治疗股骨头缺血性坏死的最有效方法之一[2-3]。但长期的临床应用中发现[4-5]，由于髋关节置换术对周围组织破坏较严重，且髋关节解剖结构复杂，使髋关节置换术后易出现骨密度下降、下肢深静脉血栓形成等并发症，不利于患者术后恢复。在全髋关节置换术的基础上，给予中药等综合治疗，可发挥中医药的特色及优势[6]，在提高临床治疗效果的同时，可减少术后并发症发生率。本研究选择78例股骨头缺血性坏死患者为研究对象，通过观察全髋关节置换术联合中药治疗的临床效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

受试对象为无锡市中医医院关节骨科 2017年1月至2019年3月收治的78例股骨头缺血性坏死患者，根据治疗方法不同分为对照组(n=35)与观察组(n=43)。对照组中，男性20例，女15例；年龄55～82岁，平均年龄(69.85±5.18)岁；病程1～26个月，平均病程(12.85±2.54)个月。观察组中，男性26例，女17例；年龄57～81岁，平均年龄(70.18±5.24)岁；病程1～27个月，平均病程(13.02±2.63)。两组组一般资料水平一致，可比性良好。

纳入标准：(1)符合股骨头缺血性坏死临床诊断标准；(2)髋臼一般情况良好；(3)为单侧股骨头缺血性坏死，或髋分期达FicatⅢ、Ⅳ期，对侧髋分期未达FicatⅢ期；(4)符合全髋关节置换术手术适应证；(5)术后随访资料完整。排除标准：(1)存在活动性感染者；(2)存在心、肺或其他脏器功能不良，无法耐受手术者，或可显著增加手术死亡风险的不稳定疾病；(3)存在营养不良、神经营养性关节炎者；(4)存在髋关节外展肌力缺失，或相对功能不足；(5)存在神经性疾病，影响髋关节稳定性者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用全髋关节置换术治疗。根据髋关节坏死情况确定手术切口，以方便软组织松解，关节充分显露，便于假体置入为原则。显露髋关节囊后，分离关节囊外粘连，切除关节囊、滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位。将外旋肌群残端及坐骨神经向后方牵开，在髋臼后缘钉入两枚克氏针。切除髋臼盂唇。圆韧带残端，显露髋臼圆韧带窝。安装髋臼杯于中心位置后，将患肢屈髋屈膝内收下垂并内旋，行股骨髓腔扩髓。X线透视下确保假体试模位置，确定假体位置及松紧度。放置假体并复位，修复后外侧关节囊及外旋肌群，保证假体不脱位。观察组采用全髋关节置换术联合中药治疗。全髋关节置换同对照组，在全髋关节置换术后，给予中药祛风通络散外敷治疗。祛风通络散方由：细辛1 g，防风、制川乌、桂枝、制草乌各2 g，川牛膝、鸡血藤、威灵仙、沉香、公丁香各3 g，藿香、木香、川芎、当归各6 g组成。上述诸药置于布袋中，由华盛治疗仪电加热使药味散发，术后3 d内，中药包外敷于距离膝关节10 cm左右，以免热力导致创口渗出增加。3 d后中药包敷于手术关节附近，2次/d，每次持续30 min。治疗1个月观察治疗效果。

1.2.2 观察指标 (1)临床治疗效果比较。采用Harris评分评价标准综合判定[7]，包括疼痛、功能、畸形、关节活动度4个方面，分数分别为44分、47分、4分，5分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为差。(2)术后疼痛程度比较。采用视觉模拟评分量表(VAS)[8]评价术后疼痛程度，总分0～10分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛：(2.57±1.04)为轻度疼痛，(5.18±1.41)为中度疼痛，(8.41±1.35)为重度疼痛。(3)术后关节活动度比较。包括屈髋度、内旋加外旋度、内收加外展度。(4)治疗前后骨密度比较。采用美国Hologic 2000 plus型双能X线骨密度仪，检测患者髋部(股骨颈、股骨粗隆、Ward’s三角)骨密度。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

两组治疗后总优良率比较，观察组(95.33%)高于对照组(74.28%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组术后疼痛程度比较

两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月VAS评分低于同组术前，且观察组术低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较分)

2.3 两组术后关节活动度比较

两组术前屈髋度、内旋加外旋度、内收加外展度差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月屈髋度、内旋加外旋度、内收加外展度均大于同组术前，且观察组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后关节活动度比较

*P<0.05与同组术前相比；#P<0.05，与对照组术后1个月相比。

2.4 两组治疗前后骨密度比较

两组术前股骨颈、股骨粗隆、Ward’s三角骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月股骨颈、股骨粗隆、Ward’s三角骨密度均高于同组术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后骨密度比较

*P<0.05，与同组术前相比；#P<0.05，与对照组术后1个月比较。

2.5 两组治疗前后影像学结果比较

两组治疗前后影像学结果比较见图1。

3 讨论

INFH是在多种病因导致股骨头血液循环系统破坏，使股骨头血供障碍，临床表现为髋部疼痛，活动/负重后疼痛加重，甚至走路跛行为主要特征的临床综合征[9]。该病为慢性、渐进性、功能障碍性疾病，主要发病原因包括外伤、长期大量酗酒、长期大量激素应用等[10-12]。如不进行积极治疗，患者多在发病后数年内进展至股骨头塌陷、髋关节功能障碍，表现为疼痛、跛行、髋关节活动障碍等，严重影响患者的生活质量。全髋关节置换术为目前临床治疗股骨头缺血性坏死的常用术式，可有效缓解髋关节疼痛，恢复髋关节功能[13]。但由于手术创伤可增加局部炎症因子含量，使患者出现一系列的炎性反应。且手术后的隐性失血，血液进入组织间隙及关节腔隙，可使肢体渗透压增高，使患肢出现肿胀，不利于术后康复[14]。

有报道[15]显示，股骨头缺血性坏死合并骨质疏松发病率高达56.815%，骨量减少35.22%。年龄增长、营养因素、激素、酗酒、废用等多种因素的作用下，可导致股骨头缺血性坏死，而这些因素也是骨质疏松的常见危险因素。甚至有研究[16]认为，骨质疏松为导致股骨头缺血坏死的病因之一。由此可见，股骨头缺血性坏死与骨质疏松存在共同的致病因素，股骨头缺血坏死患者易合并骨质疏松。不同病因导致股骨头微循环障碍，使骨细胞、骨髓组织坏死，骨髓间质细胞向成骨细胞分化能力下降。破骨细胞对失去保护的骨小梁吸收增强，骨小梁因被吸收而变得稀疏细小。加之微循环损害，股骨头正常的钙磷代谢障碍，骨盐沉积，股骨头正常软骨内骨代谢过程受阻，新骨形成减少，从而出现骨质疏松。

我国传统中医学认为，股骨头缺血坏死属“骨蚀”、“骨痹”等范畴，主要病机为肾虚、血瘀、痰湿等。素体虚弱，邪入于骨，或筋骨损伤，气血凝滞，经脉受阻，使患者出现骨痛、肌肉萎缩、跛行、患肢短缩的疾病[17]。本研究中，对老年股骨头缺血性坏死患者可能存在的骨质疏松风险，在全髋关节置换术的基础上给予中药祛风通络散治疗，方中川乌、草乌、防风、威灵仙可祛风除湿；川牛膝、当归、鸡血藤、川芎活血通络、行气止痛；细辛、藿香、沉香、桂枝、公丁香可辛香走窜，助各药效力发挥。诸药合用共奏祛风除湿，活血止痛，通利关节之功效。有研究[18]证实，祛风通络散具有促进膝关节局部血液循环，减轻充血水肿，缓解关节周围肌肉、软组织挛缩疼痛，松解关节囊，加快炎性物质吸收等功效。借助热力外敷，可使药物由皮肤渗入关节，增强药物治疗效果。

本研究在全髋关节置换术的基础上，给予中药祛风通络散治疗老年股骨缺血性坏死，结果显示，观察组治疗后总优良率显著高于对照组。提示观察组治疗方案可显著提高患者的Harris评分优良率。两组治疗后疼痛评分比较中，观察组术后1个月VAS评分低于对照组。这可能与中药祛风通络散遵循中医经络学说、辩证论治学说，从多个途径疏通经络，缓解疼痛有关[19]。两组治疗后关节活动度的比较中，观察组术后1个月屈髋度、内旋加外旋度、内收加外展度均大于对照组，说明观察组治疗方案对关节活动度的改善效果更好。观察组治疗后骨密度值高于对照组。这可能与中药祛风通络散外敷可有效解决坏死部位股骨头缺血及血液供应障碍，使中药直接经皮进入股骨头血供动脉内，加速关节周围微循环，营养血管，改善周围血管，促进死骨吸收，新骨形成[20]，从而改善关节活动度及骨密度。

综上所述，全髋关节置换术联合中药治疗老年股骨头缺血性坏死，可显著提高治疗效果，减轻术后疼痛，改善关节活动度及骨密度。