经皮微波消融术治疗的肝海绵状血管瘤患者血红蛋白尿发生及其处理*

黎秋曦，贾健锋，黄 锐

肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤。根据其病理学类型可以分为四种，而以肝海绵状血管瘤（hepatic cavernous hemangiomas，HCHs） 最为常见，其发病率约为0.4%～20.0%，在肝脏良性肿瘤中大约占70%左右。该病常见于30～50岁女性，男性与女性发病率比例约为1:4～5[1，2]。HCHs初期并无症状，多数在偶然检查时被发现。随着肿瘤的增大，其主要的不适症状表现为腹部疼痛、饭后腹胀和对周围脏器压迫造成的不适感等，病情严重者甚至可能引起瘤体破裂或其他更为严重的并发症，如Kasabach-Merritt综合征和Budd-Chiari综合征等。多数HCHs为多发，也有约20%～30%为单发。一般认为，瘤体大于4 cm时被称为巨大海绵状血管瘤。有时，肝血管瘤在腹腔内可以不受限制的生长，瘤体甚至可以达到50 cm以上[3，4]。由于HCHs是一种良性肿瘤，是否需要治疗往往需要根据瘤体的大小、生长速度、生长部位和症状轻重来决定。治疗方法有多种，手术切除、动脉栓塞、动脉结扎、放射治疗、药物治疗、射频消融和微波消融等都是选择。随着医疗技术的发展，经皮微波消融术正在逐渐地被应用于HCHs的治疗[5-7]。血红蛋白尿是患者经过微波消融治疗后常见的并发症之一，尿色呈深黄色或葡萄酒样色。引起该并发症的原因是在微波消融过程中产生的热量引起了红细胞损伤，导致血管内溶血，甚至引起急性肾损伤[8]。本研究采用经皮微波消融术治疗HCHs患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月～2017年12月在我院就诊治疗的HCHs患者54例，女性35例，男性19例；平均年龄为（41.7±7.01）岁。瘤体直径为3.5～11.2（5.34±1.92）cm。共有病灶80个。其中携带1个病灶的患者40例，2个病灶的患者11例，≧3个病灶的患者3例。所有患者在术前肝功能均为Child A 级。纳入标准：（1）经CT或者MRI检查明确诊断为 HCHs；（2）血清甲胎蛋白（AFP）检测阴性；（3）患者有不适症状，瘤体有增大趋势，多发，位于肝门旁、近肝表面、胆囊旁等，符合手术治疗指征。排除标准：（1）年龄大于 75岁；（2）瘤体位置过于贴近肝门、胆囊或者膈肌；（3）合并其他严重的疾病，如严重的脂肪肝、肝硬化、严重心肺肾功能异常等；（4）凝血功能障碍；（5）腹腔粘连者。本临床研究得到医院医学伦理委员会的批准。所有患者签署书面知情同意书。

1.2 微波消融方法 使用KY-2100型双源微波消融系统（南京康友），消融频率为915 MHz和2450 MHz。输出功率为1～100 w，一次性天线（微波针）有效工作长度200 mm，天线外直径为1.9 mm，有三种规格发射波长，即15 mm、11 mm和5 mm。在天线杆内置有温度计和水循环冷却回路。治疗方法：术前，行血常规、肝肾功能、心电图等检查。行超声检查，明确瘤体大小、位置、以及与周围脏器的解剖关系，预定手术的穿刺部位和穿刺途径。术前7 h，禁食水。给予患者丙泊酚（西安力邦制药有限公司） 6～12 mg·kg-1·h-1，氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司）1～2 mg·kg-1静脉麻醉。参考术前超声检查结果，在超声引导下经皮在距离瘤体约0.5～1 cm的正常肝组织处穿刺进针，先对肿瘤的周边进行消融，逐步消融至其中心。根据病灶的位置和大小，采用单次或多次进针，单点消融和双点消融相结合，确保瘤体被完全覆盖消融。消融功率为60～65 w。根据病灶大小和瘤体消融的情况确定消融时间。术中，密切观察心电监护，持续吸氧。在手术结束时，小心拔出微波穿刺针。经超声检查，确定无针道出血。腹带加压包扎。

1.3 观察指标 常规行肝肾功能检查；术前和术后收集尿液，检测血红蛋白尿；术后行影像学检查随访。

2 结果

2.1 微波消融治疗效果 所有患者顺利完成经皮微波消融术治疗，术中无严重的并发症发生，所有患者未出现术中出血和输血情况。平均消融时间为（21.2±7.2）min。经术中超声造影检查，78个血管瘤被完全消除，另2个因为临近下腔静脉，导致消融不全，而残留少量肿瘤未被消融。患者术后平均住院时间为（7.2±2.5）d。术后6～12个月对患者进行超声造影和CT检查随访，所有患者血管瘤均缩小，其中瘤体完全消失者41例（75.9%，图1～图3），瘤体缩小超50%者8例（14.8%），瘤体缩小大于25%但小于50%，但未见肿瘤复发者4例（7.4%），瘤体缩小小于25%，但是未见肿瘤复发者1例（1.9%）。

2.2 并发症发生情况 术后未发现肝肾功能异常患者；术后3～4 h，8例患者（14.8%）尿液颜色呈现粉色或红葡萄酒样，经尿液离心沉淀后镜检未见或见少许红细胞，联苯胺试验呈现阳性，外周血血红蛋白110 g/L，被诊断为血红蛋白尿。经水化和碱化尿液处理2 d后，尿色恢复正常；2例（3.7%）出现腹水，经内科综合治疗后消退；5例（9.3%）出现右上腹轻微的疼痛，未经干预自行缓解；7例（12.3%）出现恶心呕吐，注射盐酸格拉斯琼注射液3 mg，缓解。

图1 血管瘤患者腹部CT表现 术前CT示肝右叶血管瘤

图2 血管瘤患者腹部CT表现 术中CT示消融进行中

图3 血管瘤患者腹部CT表现 术后6 m，CT示血管瘤消失

3 讨论

近年来，随着人们体检意识的增强，越来越多的HCHs患者被提前发现。最彻底和有效的治疗HCHs的方法是采用手术切除，但是手术切除对患者产生的创伤较大，手术后易出现出血和切口感染等并发症[9]。然而，HCHs是一种良性的肿瘤，其癌变的可能性小。因此，治疗的方法需要综合考虑后慎重的选择。近年来，越来越多的HCHs患者选择经皮热消融治疗的方法，如射频消融和MWA。微波消融术是一种新兴的治疗技术，是一种安全、有效、耐受性好的治疗方法[10，11]。然而，由于血管瘤本身的特点，热消融治疗血管瘤可能导致大量的红细胞发生碎裂，从而引起大量热诱导的血管内溶血。大量的溶血可导致患者出现不同程度的血红蛋白尿、溶血性黄疸、贫血和肾损伤等[12，13]，特别是针对临床上需要治疗的体积大的血管瘤，因为肿瘤体积大，周围的血管往往比较丰富，需要进行消融的时间比较长，理论上更容易出现血红蛋白尿[14]。本研究探讨了经皮微波消融术治疗肝海绵状血管瘤患者的效果、术后并发症发生情况、术后复发情况，着重讨论了血红蛋白尿的发生和处理经验。

有研究发现患者体内肿瘤最大直径、手术的消融时间和天线插入次数是血红蛋白尿发生的相关性因素。其中消融时间长和天线插入次数多会增加血红蛋白尿发生的概率。因此，在行MWA治疗时，应尽量地减少消融时间，控制天线插入的次数。国外研究者Tilborg A等报道了2例巨大HCHs患者，在经过双极射频消融治疗后不久发生血红蛋白尿并引发了急性肾损伤。他们认为这一严重的并发症与消融区大小和消融时间长短具有密切的关系[15]。采用MWA术对血管瘤和其他良性肿瘤进行治疗的原则之一是确保肿瘤全部或大部分坏死，因此消融区的大小和肿瘤的体积应该相当[16-19]。在热消融治疗HCHs患者时，红细胞遭到破坏后释放的血红蛋白被排泄到泌尿系统。在泌尿系统中，血红蛋白被降解并释放出对肾脏有毒性的代谢产物[20-22]，从而可能造成肾损伤。

本组54例HCHs患者中，共80个病灶，其中78个肿瘤被完全消除，2个被大部分消融，术中没有出现严重的并发症。经6～12个月随访发现，病变完全消失者41例（75.9%），瘤体缩小超50%的患者8例（14.8%），瘤体缩小大于25%但小于50%的患者4例（7.4%），瘤体缩小小于25%者1例（1.9%），未见肿瘤复发患者。术后，发生血红蛋白尿8例（14.8%），腹水2例（3.7%），轻微右上腹部疼痛5例（9.3%），恶心呕吐 7例（12.3%），其中血红蛋白尿的发生率最高。可以采取方法减少血红蛋白尿的发生，如使用消融仪器时尽量地选择大功率的输出模式，提高消融的效率，缩短消融的时间[23-25]。在制定消融方案时，尽可能地多点、同时布针，消融的顺序尽可能地选择从边缘开始，再逐步地过度到中央，多位点同时布点不仅可以减少天线的插入次数，使热量从外缘向中间凝聚，还可以缩短消融的时间，并且可以有效地对消融的范围进行控制，避免累及到其他部位，延长了消融时间[21]。

综上所述，经皮微波消融术治疗HCHs患者术后康复速度快，治疗效果明显，肿瘤复发率低。手术时，采用合理的手术方案可以减少血红蛋白尿的发生，因而本方法是一种疗效确切、创伤小、安全有效的治疗HCHs患者的方法。