超声引导下两点和四点腋路臂丛神经阻滞效果比较

李华 顾佳琪（通讯作者） 岳生 苏惠斌

（南京医科大学附属苏州医院 江苏 苏州 215001）

随着高频超声的出现，腋路臂丛神经可以比较清晰显像，给麻醉医生带来了方便，同时也增强了阻滞效果，减少了并发症。大多数专家建议采用一针四点法分别阻滞腋路臂丛四支神经(肌皮、尺、桡和正中神经)，可以提高神经阻滞的效果，减少局麻药的用量。但是四点阻滞法需要用较多的时间分别阻滞各神经，也有可能在进针过程中增加了损伤血管和神经的机会，由于腋鞘是一相对比较密闭的空间，三支神经又都在腋鞘中，故将局麻药注射到这个空间里也会发挥很好的作用，这样两点阻滞就可以解决问题。本研究主要观察腋路两点和四点臂丛神经阻滞的临床效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年3月－2019年3月，ASAⅠ～Ⅱ级、体格正常，行单侧前臂手术的患者，并经本院医学伦理委员会批准，入选患者签署知情同意书，随机均分为 A,B两组。两组一般资料具有可比性，P＞0.05。见表1。

1.2 方法

患者入室后常规开放静脉通路，监测BP,ECG,SPO2,使用bk medical超声仪，5-12 MHz的高频线阵探头，用无菌石蜡油为耦合剂，患者患侧上肢外展90°，穿刺点附近皮肤消毒后铺上洞巾，探头涂上超声耦合剂后用无菌橡胶手套包裹，腋窝附近涂上石蜡油后开始用超声扫查，确认腋动脉、腋静脉、动脉周围神经和腋鞘以及肌皮神经，在探头附近0.5cm处由外侧向内侧进针，穿刺针用的是20号的去除外套管的动脉穿刺针，二点法先8ml局麻药阻滞肌皮神经，在进针入腋鞘在桡神经附近一次注射24ml局麻药，四点法将32ml局麻药分别平均注射在每支神经附近，注射过程中可略微调整针尖位置,使麻醉药扩散更好，所有操作具有两位高年资熟练掌握超声的麻醉医生完成。

1.3 观察指标

记录臂丛神经阻滞实施时间，起效时间(从穿刺结束到患肢痛觉消失)，等待麻醉的时间（从麻醉穿刺开始到患肢痛觉消失），麻醉镇痛维持时间（痛觉消失到感觉到疼痛的时间）。

表1 两组患者的一般情况（±s）

表1 两组患者的一般情况（±s）

n年龄（y）性别(M/F)体重(kg)手术时间（min）A组3035.6±15.823/768.5±12.363.5±12.6 B组3037.2±14.624/666.7±11.861.6±15.1

表2 两组患者的阻滞情况（±s）

表2 两组患者的阻滞情况（±s）

n麻醉实施时间（min）起效时间(min)等待麻醉的时间(min)麻醉镇痛维持时间(min)阻滞效果（优、良、差）不良反应A组302.7±0.28.5±2.310.9±2.4720.6±115.829/1/0无B组304.9±0.35.6±1.810.6±2.2718.9±120.329/1/01（血肿），1（异感）

阻滞效果优是指不需要任何止痛药就可以完成手术,良是指需要只需小量阿片类镇痛药和镇静药辅助就可完成手术，差是指镇痛效果不好，需要更换麻醉方式才可完成手术。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

A组患者在麻醉实施时间短于B组，起效时间较慢差异显著，P＜0.05。但等待麻醉的时间，镇痛维持时间和阻滞效果无统计学差异（P＜0.05），B组中有两例出现轻微不良反应，见表2。

3.讨论

超声引导腋路臂丛神经阻滞已广泛应用于临床，因为有很多优点，可视化可以使局麻药精准的打到神经周围，尽量避免盲穿穿刺到血管和血管内注射，防止局麻药中毒的发生，避免穿刺部位血肿，也可以减少神经并发症。多点法注射虽然可以更加精准，但是对技术要求高，操作相对复杂，耗时多，多点穿刺也会意外刺伤血管、神经，引起血肿，神经损伤等并发症。由于腋鞘的特殊结构，只要将局麻药注射到腋鞘里就可以很好的阻滞腋鞘中的神经，虽然起效时间略微延长，但操作相对简单，耗时少，并发症也会减少，外科医生的等待时间并不延长，故此法可以安全有效的应用于临床。由于桡神经位置相对较深，在此处注射不但可以较快阻滞桡神经，而且由于尺神经、正中神经位置相对较浅，阻力较小，局麻药注射后较易向浅部扩散，可以很好地阻滞尺神经和正中神经，故选择将局麻药注射于桡神经周围。当然也可以根据手术部位来选择目标靶神经注射于腋鞘，或者其他神经作为靶神经来注射，甚至只要求注入腋鞘即可，与注射桡神经周围进行比较，获得更全面的结论。此研究表明，超声引导下两点法腋路臂丛神经阻滞在等待麻醉时间、麻醉效果以及术后镇痛时间上与四点法相比无统计学差异，四点法组中各有一例发生穿刺部位血肿和神经异感，两点法操作更加简单、实用，并发症少，值得在临床上使用！