慢性肾脏病血液透析患者生化指标水平分析

郑兰 高辉 周武强 周敏

（四川省德阳市中江县人民医院肾内内分泌科 四川 德阳 618100）

慢性肾脏病-矿物质骨代谢紊乱（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是随慢性肾脏病（CKD）病情进展而出现复杂的矿物质和骨代谢紊乱（MBD）[1]。在CKD患者中，矿物质代谢紊乱和骨病是常见的并发症，这些疾病与许多不良的临床结果有因果关系[2]。目前，医生对CKD-MBD的发病机制、流行情况、评估和治疗以及不同参数的控制成功与否认识不足[3]。因此，对我院血液透析患者进行评估，了解MBD情况，可为CKD-MBD的进一步诊断、治疗及预后提供一些实验数据，可提高对CKD-MBD的认识及治疗情况。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年9月－2019年9月年龄18岁以上且规律血液透析3个月以上患者为对象。排除标准：（1）不愿意参加者；（2）合并以下疾病：如急性感染、原发性甲状旁腺功能亢进症、内分泌疾病、肝硬化、恶性肿瘤等；（3）近半年使用激素及免疫抑制剂；（4）行甲状旁腺手术治疗。

1.2 方法

患者知情同意，入选患者检测血常规、肝功能、肾功、血清钙、血清磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素；记录患者一般情况，年龄、性别、透析月龄等。CKD-MBD的诊断参考2017年“改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）”CKD-MBD诊断、评估、预防治疗的实践指南，血钙、血磷、甲状旁腺激素等其中一项或多项异常即可诊断[4]。CKD-MBD血钙、血磷及血iPTH达标标准：血钙在2.10～2.5mmol/L、血磷在1.13～1.78mmol/L、iPTH 150-300pg/ml。达标率=总观察对象中达标例数/总观察例数×100%。

1.3 统计学方法

用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料用例数和百分率描述，正态分布的计量资料用均数±标准差描述；非正态分布的资料用中位数描述；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般情况及实验室测定结果

149 例患者，男性86（58%），女性63（42%），患者基本情况及实验室检查见表。

表 149例患者基本情况

2.2 钙磷代谢情况

患者血钙平均浓度2.05±0.20mmol/L，血磷平均浓度1.84±0.69mmol/L，iPTH中位数422（182～816）pg/mL，见图1。我院维持性血液透析患者及四川地区钙磷代谢达标情况见图2。

图1 血钙、磷、iPTH的浓度构成比

图2 血钙、磷、iPTH达标率与2017年四川地区及 2010 DOPPS（国际透析预后研究）达标率比较

3.讨论

CKD-MBD为一组临床症候群，严重影响患者的生活质量。CKD-MBD的发病率受患者的透析时间、年龄、透析技术、辅助用药等因素影响[5]。我院透析患者CKD-MBD发生率为97%，发病率高，与其他结果相一致的[5，6]。

维持性血液透析患者最为常见的是血钙、血磷、血iPTH及碱性磷酸酶的异常[7]。国际临床实践指南，包括肾病：改善全球成果(KDIGO)和肾脏疾病成果质量倡议(KDOQI)提出了目标血清矿物质的范围，以预防和/或改善尿毒症性骨病和血管钙化[4，8]。然而，在不同国家，只有大约一半的血液透析患者患者的血清磷和钙在指南范围内[7，9]。研究表明，在CKD中血清磷、血清钙的控制非常重要，良好的控制可促使CKD-MBD良好的预后[10，11]。而临床上运用膳食磷的限制、适当的透析、磷酸盐结合剂，甚至手术切除甲状旁腺等方法，血钙、血磷及iPTH的达标率仍不理想，我院达标情况为：血钙41.6%，血磷39.6%，血iPTH 18.1%,达标率差。考虑可能与医务人员的CKD-MBD的认识度不够、治疗不规范以及患者的依从性差等多因素有关。

血清碱性磷酸酶（AP）是血液透析患者患者骨密度的敏感指标[12]。我们目前没有对血液透析患者血清AP的目标水平提出任何建议，因为血清总AP可能被视为iPTH测量的辅助指标，没有明确的管理目标[13]。然而，最近修订的2017年KDIGO CKD-MBD指南建议监测晚期CKD患者的总或骨特异性血清AP活性[4]。虽然骨形成率与血浆骨特异性AP水平的相关性比与血浆总AP或完整PTH浓度的相关性更好[14]，但血清总AP与骨形成率的相关性较差，AP用于血液透析患者患者的常规监测是可行的。一项大型队列研究显示，血清总AP＞120U/L升高与维持性透析患者的病死率有关[15]。因此，目前研究将血清AP的目标定为≤120U/L[7]。我院AP达标率为53%，达标率偏低，可能增加患者病死率的风险。研究表明，短期内钙、磷、血iPTH水平很难得到稳定的控制，甚至部分在目标范围内的会变为异常，而AP水平可有所改善。因此长期随访AP是必须的，可确定影响肾性骨病和心血管疾病钙化的程度，为今后的治疗等可提供更多的临床数据。

综上，我院CKD-MBD患者率高，各项指标达标率低。因此，医务人员应该加强对该疾病的重视，同时严密监测各项指标，做到早期发现、早期治疗及积极干预，同时需加强对患者宣教，能够更好的防治疾病及防止严重并发症发生，改善患者预后及提高其生活质量。