家庭医生式服务中社区护士家庭健康管理体系的构建路径探讨

曾德莲

【摘  要】家庭医师服务模式是当前我国推动基层医疗体系建设的重要措施之一，不过当前在模式的实际实施中，基层全科医生数量不足是主要的制约因素之一。本文通过对本社区卫生院在家庭医生服务模式基础上推动社区护士家庭管理体系建设的工作实践及其初步成效进行了介绍和分析，并对该体系的构建进行了讨论与研究，希望能够为基层医疗工作的完善起到一些促进作用。

【关键词】家庭医生;社区医院;社区护士家庭健康管理体系

【中图分类号】R249   【文献标识码】A   【文章编号】1004-7484（2019）10-0125-02

引言

家庭医师服务模式是当前我国推动基层医疗体系建设的重要措施之一。家庭医生服务是指通过社区居民、家庭与基层全科医生进行签约，从而实现以社区首诊制以及按人头预付的一种卫生服务管理模式，其具有覆盖范围广、医患联系密切、医生收入有保障等优点。不过在当前我国的家庭医生服务模式发展时间较短，还存在着一定的问题和困难，其中基层全科医生数量不足是影响该模式实施的重要因素。基层全科医生人才不足导致其无法为社区居民提供全面的健康管理和医疗服务，或者工作十分繁重。为了解决这一问题，推动基层医疗工作发展，我院尝试进行了家庭医生服务模式基础上的社区护士家庭健康管理体系的建设，以基层医疗机构护士人员补足家庭医生团队，从而扩大服务范围、提高服务

1 社区护士家庭健康管理体系的建立与实践

本社区卫生院在家庭医生服务模式基础进行推动社区护士家庭管理体系的建设，在现有6个可进行家庭签约的全科医生团队基础上，每一个团队有2～3名护士作为助理，辅助家庭医生服务相关工作的进行。

护理人员的主要工作职责包括：（1）开展家庭医生服务模式宣传工作以及居民健康教育工作;（2）协助家庭医生对签约家庭进行沟通联系，获取家庭成员健康信息并建立健康档案;（3）为已签约家庭提供就诊、治疗预约工作，并在预约的同时对其进行身体状况的初步评估，收集病史资料等;（4）对预约未就诊患者以及就诊后患者进行电话回访，了解相关情况;（5）其他家庭医生服务模式中需要的护理工作。

2 初步成效

通过在家庭医生服务模式基础上推动社区护士家庭管理体系建设，获得了良好的实施效果。

经过数月家庭医生服务全科医生与护理人员的协调合作下，社区居民对于家庭医生服务模式有力较好的了解，主动进行签约的家庭数量明显增长，区域内签约常住居民签约率达到30以上，60岁以上居民签约率达到80%以上。

在家庭医生服务工作开展中，签约家庭对于全科医生及助理护理人员的信任度提升，依从性明显改善，双方之间建立起了良好的沟通联系，多数患者出现不适时会首先咨询签约家庭医生或助理护理人员，对于推动社区首诊制有着良好作用。

该体系对于社区慢性病患者及其他重点人群的管理效果有效提高，签约家庭慢性病及重点人员健康档案建档率达到95%以上，能够实现对当地慢性病患者的有效管理，为其提供治疗康复、生活等方面的建议，对于当地慢性病发展情况统计分析也能够起到一定的促进。

3 讨论

当前我国医疗卫生体制改革不断深化，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，要“加快建设以社区卫生服务中心为主体的社区卫生服务网络，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理服务和康复服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康守门人的职责”。

在当前我国医疗卫生体制改革不断深化的背景下，推动家庭医生服务模式的建设是一个重要的途径。不过当前我国的医护人员数量不足，医护人才大多集中于大城市、大医院，对于基层医疗机构的下沉不足，基层全科医生数量难以满足家庭医生模式下的居民签约需要，导致家庭医生工作繁重、难以全面覆盖，进而影响了该模式的落实效果，影响了人们对于该模式的认可和信任。

为了更好的推动家庭医生服务模式的顺利实施，如何解决基层医护人员不足是一个重要的问题。护理人员作为基层医疗工作的重要组成部分，基层医疗机构中临床经验丰富的护理人员对于常见病、多发病有着丰富的知识和经验积累，与患者之间也能够进行较好的沟通交流，其在家庭医生服务模式中也能够发挥出重要的作用，通过推动建设社区护士家庭管理体系，辅助家庭医生进行患者管理、联系等工作，可以一定程度上补足当前基层全科医生数量不足的问题，分担工作压力，提高家庭医生服务模式的实施效果。

我院在通过在家庭医生服务模式基础上推动社區护士家庭管理体系建设，获得了良好的效果。在该体系的建设中，护理人员作为家庭医生助理负责进行健康教育、家庭沟通联系、患者健康管理等一系列工作，通过全科医生与护理人员之间的合理分工与协调合作，大大提高了家庭医生服务模式的运行效率;实现了对更大范围内家庭成员的健康信息监测管理和健康指导，尤其是在对慢性病患者等重点人群的管理效率上大大提高;居民诊疗依从性提升，对于推动基层首诊、分级诊疗等发挥了较好的作用。

不过，在社区护士家庭管理体系的建设中也出现了一些问题，例如，护理人员在该体系中的具体工作规范有待完善;护理人员与全科医生在患者管理、诊疗上的职责责任需要明确;;护理人员以助理身份参加家庭医生服务团队导致人力成本提高;护理人员工作量增加使得相关绩效考核、激励机制有待完善等。

4 结语

当前我国十分重视基层医疗卫生体系的建设，并不断推动家庭医生服务模式的发展。针对当前家庭医生服务模式中存在医生数量不足、无法实现家庭居民、医疗服务的全面覆盖等问题，通过将护理人员以助理身份参与家庭医生服务团队，建设社区护士家庭管理体系能够起到较好的解决效果，推动家庭医生服务模式的高效、高质量实现，具有一定的推广价值。

参考文献

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