妇科手术患者导尿管相关尿路感染防控效果研究

冉静 黄辉萍 祝梅芳 谷巍

导尿管相关尿路感染（CAUTI）是常见的医院感染类型，占医院获得性感染的30%～40%[1]，指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染。患者发生CAUTI会延长住院时间及增加住院费用，严重影响预后。研究表明，导尿管留置时间长会增加患者发生CAUTI的风险[2-3]。妇科癌症手术后患者留置导尿时间长达10～15 d，是发生CAUTI的高危因素。加强医院感染防控，落实各项防控措施，可有效降低导尿管相关尿路感染率[4]。为此，我院组织开展妇科手术后患者（CAUTI）组合式干预（Bundle措施）防控项目，以了解妇科术后患者CAUTI现状，落实防控Bundle措施，减少CAUTI，改善预后，减少住院时间及医疗费用。现将监测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准为我院妇科手术后在院留置导尿管≥1 d的患者，包括拔除尿管48小时内的患者。排除插尿管时已存在泌尿系感染、合并妊娠、艾滋病的患者。2015年1月1日—2018年12月31日为监测时间，共监测收集12 722例留置导尿管患者，其中2015年1月—2016年12月为干预前，共调查6 169例患者，2017年1月—2018年12月为干预期，共调查6 553例患者。

1.2 监测方法

制定统一的调查方案，指定一名感控专职人员作为监测负责人，监测前监测负责人向妇科的主任、护士长说明监测的意义和方法，取得支持，并对妇科医护人员及感控医生、护士进行统一培训。相关人员正确掌握CAUTI的定义及留取尿液标本的方法。严格按照监测方案采用统一的CAUTI监测方法及组合式干预措施（Bundle措施）。感控专职人员每天到病房了解留置导尿患者情况，每个留置导尿48小时以上患者均需填写《导尿管相关尿路感染监测登记表》并对Bundle措施依从率进行监测。定期将每月按统一的格式汇总监测数据，每季度进行总结分析，及时发现CAUTI的高危因素，并将调查数据向科室反馈。

1.3 组合式干预措施（Bundle措施）

严格置管指征，医生每日评估患者拔管的可能性，避免不必要置管；严格无菌操作，确实落实手部卫生，床旁放置快速手消；与多重耐药菌感染患者分开安置。护理人员对患者及家属进行健康教育，指导其配合导尿管固定及膀胱功能训练等；护理人员每日对导尿管留置情况进行评估。开发信息化系统，采用电脑或PDA记录并考核Bundle措施，汇总措施依从率。

1.4 监测定义及指标

（1）导尿管相关尿路感染依据美国CDC 国家医疗保健安全网络（CDC- NHSN）2009年发布的CAUTI诊断标准进行诊断[5]。

（2）导尿管相关尿路感染率‰＝尿道插管患者中泌尿道感染人数/同期患者尿道插管日数× 1 000‰。

（3）导尿管使用率%＝患者留置尿管总日数/患者总住院日数 × 100%。

（4） Bundle措施依从率%=实际执行CAUTI Bundle措施病例数/同期调查中应完成Bundle措施的病例数×100%。

1.5 统计学方法

采用Excel 2013进行数据录入，应用SPSS 19.0进行统计分析，均数用（）表示，比较采用两两t 检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后留置导尿管患者基本情况对比

12 722例留置导尿管患者，干预前有6 169例，占48.49%，干预后6 553例，占51.51%。干预前留置导尿管患者年龄为19～83岁，平均年龄为（61.79±20.02）岁。干预后留置导尿管患者年龄为21～86岁，平均年龄为（62.78±19.12）岁。干预前后留置导尿患者年龄、置管天数均无显著差异（P＞0.05），但住院天数明显减少，差别具有统计学意义（t=16.48，P=0.00）。见表1。

2.2 尿管插管的使用情况

留置导尿管患者总住院日数121 037天，导尿管插管总天数为21 442天，导尿管插管总使用率为17.72%（21 442/121 037），2017年最低为17.34%（5 220/30 100）。干预前导尿管插管使用率为17.51%（10 434/59 577），干预后导尿管插管使用率为17.91%（11 008/61 460），差异无显著性（χ2=3.28，P=0.07）。

2.3 留置导尿管患者CAUTI感染情况

共监测到44例CAUTI感染患者，导尿管插管总天数为21 422天，CAUTI感染率为2.05‰。2015～2016年共监测到28例CAUTI，推行Bundle措施后共监测到16例CAUTI，CAUTI感染率2.68‰（28/10 434）降至1.45‰（16/11 008），差别有统计学意义（χ2=3.95，P=0.04）。

2.4 干预前后医院感染及手卫生依从率

2015至2018年共监测到583例医院感染病例，医院感染例次率为2.94%，干预前医院感染例次率为3.33%（313/9 385），干预后医院感染率降至2.59%（270/10 437），差别有统计学意义（χ2=9.91，P=0.002）。同期手卫生依从率从86.87%（840/967）上升至92.10%（980/1 064），升高明显差异有统计学意义（χ2=14.93，P=0.00）。

表1 两组基本情况对比

表1 两组基本情况对比

项目 留置导尿管患者数 平均年龄（岁） 平均住院天数（天） 平均置管天数（天）干预前 6 169 61.79±20.02 6.36±2.28 1.69±0.58干预后 6 553 62.78±19.12 5.89±1.97 1.68±0.34 t 值 - 0.93 16.48 0.54 P 值 - 0.37 0.00 0.60

表2 导尿管相关尿路感染Bundle 措施执行情况

2.5 CAUTI患者的病原菌检出情况

2015至2018年共有44例CAUTI感染患者共检出45株病原菌，干预前有28例CAUTI感染患者，干预后有16例CAUTI感染患者，病原菌均以大肠埃希氏菌为主，干预前检出18株，干预后检出10株；其次是肺炎克雷伯菌(干预前4株，干预后3株)、铜绿假单胞菌（干预前3株，干预后2株）、金黄色葡萄球菌（干预前3株）、鲍氏不动杆菌（干预前1株，干预后1株）。其中多重耐药菌6株均是干预前，干预后未检出多重耐药菌，分别为多重耐药鲍氏不动杆菌1株、耐碳青霉烯的大肠埃希菌4株，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌1株。

2.6 Bundle措施执行情况

各项Bundle措施依从率均大于85.00%，其中依从率最高的Bundle措施为护理及病历每日记录置管必要性达，依从率最低的干预措施为与多重耐药菌感染患者分开安置，具体情况见表2。

3 讨论

本研究结果显示实施组合式干预前综合医院妇科手术患者CAUTI的感染率为2.68‰，低于董莉报道的5.81‰[6]，李海峰等研究报道重症监护患者的感染率4.32‰及TaoLiLi等报道的6.40‰，明显低于陈丽萍等报告的11.04‰，高于2012年NHSN的数据2.4‰[2，7-8]。本研究中主要检出病原菌及耐药菌均为大肠埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，与陈娟婷等[9]报告的主要病原菌与耐药菌同。

妇科手术患者导尿管使用率高，手术时间长，牵扯盆腔组织及神经，发生CAUTI的高危因素多，本研究表明干预前导尿管使用率高达17.72%，低于重症监护病房患者的导尿管使用率[2]。CAUTI的高危因素有女性、年龄大、住院时间长、置管时间长、不合理使用抗生素、卧床时间长等，通过严格置管指征、使用抗菌导管、加强无菌操作，落实手卫生、开展监测等干预可有效降低CAUTI[10-16]。

侯铁英等[17]研究表明医院通过实体和虚拟提醒和定期评估相结合的形式可有效预防CAUTI，医护人员应根据病情考虑采用干预措施，避免不必要的置管。本研究通过推行Bundle措施防控CAUTI，具体含置管评估、手卫生、无菌操作、患者安置等干预措施，干预后CAUTI感染率明显降低了1.23‰。本研究还发现Bundle措施“与多重耐药菌感染患者分开安置”的依从率最低，这与医疗资源不足，床位紧张有关。本研究的特色在于通过建立信息化评估系统，提高了各项Bundle措施的依从性，尤其是置管时和置管后的每日评估。通过主动监测，健康教育，营造手卫生促进氛围，医务人员置管操作时的手卫生依从性及规范化无菌操作均得到了极大的提高。张红英报道通过健康教育也可有效降低CAUTI[18]。

综上所述通过推行含置管评估、手卫生、无菌操作、患者安置的综合干预后（Bundle措施），妇科手术留置导尿管患者的CAUTI感染率明显降低。