胎心监护Ⅱ类图形变异减速持续时间对新生儿酸中毒的预测价值

赵国强，徐华林

（绍兴市妇幼保健院，浙江 绍兴312000）

胎心监护目前广泛用于产时胎儿监护，其主要目的是识别胎儿缺氧，预防新生儿窒息以及酸中毒的发生[1-2]。2008年美国国立儿童健康与人类发展研究所（NICHD）、ACOG、母胎医学会（SMFM）共同提出了产时胎心监护三级评价系统[3]。此系统将产时EFM图形分成3类，Ⅰ类图形是无需干预的正常图形；Ⅲ类图形是需要立即分娩的病理性胎心监护图形；Ⅱ类图形表现多样，临床意义不明确，是否需要干预也是模棱两可。目前，尚无Ⅱ类图形持续时间与新生儿结局关系的研究。本文探讨Ⅱ类图形中变异减速持续时间与新生儿发生酸中毒的相关性，及其在预测新生儿酸中毒的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性病例对照研究的方法，选择2017年8月-2018年7月在本院分娩的孕产妇709例作为研究对象。纳入标准：单胎足月妊娠（孕37～42周），头位，自然分娩，分娩前胎心监护为Ⅱ类图形中反复性或间歇变异减速者[4]，胎心基线率正常，胎心基线微小变异或正常变异，有脐血血气分析结果。排除标准：胎心监护图形资料不全者、胎儿畸形。脐血pH<7.20和 （或）碱剩余<12.00mmoL／L确定为新生儿酸中毒[5]。将709例分为酸中毒组62例和非酸中毒组647例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会审批通过，且患者及家属知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 孕妇分娩前行胎心监护 （oxford instrument公司，型号Sonicaid），胎心监护数据由中央监护系统（huntleigh公司，sonicaidcentrale系统，软件版本6.7）统一记录。新生儿娩出后，于靠近胎儿端及阴道口处胎盘端夹闭脐带，用血气针（radiometer公司，PICO70）靠近胎儿端脐动脉采0.5mL血液行血气分析（型号ABL80，丹麦FLEX radiometer公司）。分析产妇及新生儿一般资料，包括孕妇年龄、分娩孕周、新生儿体质量、分娩方式和胎心监护Ⅱ类图形变异减速持续时间。所有胎心监护由两名产科医生判读并记录。

1.3 统计学处理 采用统计软件SPSS 19.0。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布者以中位数M（25百分位～75百分位）进行描述，用Mann-Whitney U检验比较。计数资料以百分率表示，采用χ2检验。利用ROC曲线计算曲线下面积（AUC），探讨胎心监护Ⅱ类图形的持续时间与酸中毒的关系。

2 结果

2.1 持续时间 酸中毒组孕妇胎心监护Ⅱ类图形变异减速持续时间长于非酸中毒组，采用非参数检验（Mann-Whitney U检验），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。其中62例酸中毒组变异减速持续时间＜60分钟 15例（24.1%），持续60-89分钟 17例（27.4%），持续 90-119分 16例（25.8%），持续≥120分钟14例（22.6%），647例非酸中毒组变异减速持续时间＜60分钟335例（51.8%），持续60-89分钟119例（18.4%），持续 90-119分钟 78例（12.1%），持续≥120分钟115例（17.8%）。

表2 两组Ⅱ类图形变异减速持续时间比较

2.2 诊断价值 绘制胎心监护Ⅱ类图形变异减速持续时间与新生儿酸中毒的ROC曲线 （图1），当Ⅱ类图形变异减速持续时间为62分钟时，约登指数为 0.28，AUC 为 0.663（95%CI=0.574～0.692），此时诊断新生儿酸中毒的敏感度为74.2%，特异度为53.5%，其阳性预测值为13.3%，阴性预测值为95.6%。详见表3。

3 讨论

2013年AJOG上发表了一项动物研究，以胎羊脐带阻断试验为基础，详细讨论了临床中常见的减速，阐述了胎心变异减速发生机制：胎心减速是由于缺氧所致的一种迷走神经介导的反射，导致心率减慢，但当缺氧因素持续存在大于3分钟即导致心肌抑制，从而导致心率进一步减慢，缺氧解除后，胎心逐渐回复至基线[6]。本文中产前检查胎心变异减速持续时间越长，说明胎儿暴露于缺氧这一因素的时间也越长。最初胎儿有一定的代偿能力，持续一定时间后可能发生胎儿CO2蓄积，呼吸性酸中毒无法逆转，最后可能发生持续性低氧血症以及代谢性酸中毒。因此，胎心监护显示变异减速持续时间越长说明发生新生儿酸中毒的概率越大。

图1 胎心监护Ⅱ类图形变异减速持续时间与新生儿酸中毒的ROC曲线

表3 胎心监护诊断与临床诊断新生儿酸中毒比较（%）

本文发现，酸中毒组孕妇的变异减速持续时间明显更长。通过ROC曲线绘制，得出胎心监护Ⅱ类图形变异减速持续时间以62分钟为界限，这时的曲线下面积最大，为0.663，超过62分钟其诊断新生儿酸中毒的敏感度为74.2%，特异度为53.5%，虽然对于诊断而言还是不够理想，但对于Ⅱ类图形这种模棱两可的胎心情况，在目前尚无其他明确的指标来判断胎儿预后的情况下，变异减速持续时间具有一定的指导意义。对于本文中变异减速持续时间对于新生儿酸中毒的价值中，其敏感度较高但特异度不高，主要原因可能是同为变异减速也可能存在减速发生深度以及频率等差异，而这些差异同样可能影响新生儿酸中毒的情况。为了提高诊断特异度，对于那些变异减速持续超过62分钟的患者，应综合判读减速的深度与发生频率等特征，以减少误诊。

本文解决了当胎心监护出现Ⅱ类图形的变异减速时是否需要干预的判断方法，以避免新生儿窒息、死亡，又不会过度干预导致剖宫产率增加或使用手术助产机率上升。

本文仅针对Ⅱ类胎心异常中的一种类型（反复性或间歇变异减速），对于其他类型的Ⅱ类图形以及同时出现其他Ⅱ类图形对新生儿的影响，将是下一步的研究方向。