降低静脉用药调配中心退药医嘱所致人力资源损失的经验

范 静，贾秀玲，李相成，徐 驰，潘 东，孙 伟

(青岛大学附属医院药学部，山东青岛 266003)

自2011-03-01开始执行的《医疗机构药事管理规定》中明确指出：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”。但在医疗机构实际工作中，却面临各种原因引起的退药问题，在有些情况下如果不退药，不仅增加患者经济负担，甚至会引发医疗纠纷。静脉用药调配中心(PIVAS)将原本分散在医院各病区进行混合调配的静脉滴注药物转为在专业技术人员监护下集中、统一混合调配、检查并分发，是现代医院药学工作的新亮点和重要内容。由于PIVAS负责调配全院静脉用药，为了保障临床用药的及时性，需要当日处理拟次日上午8:00执行的长期医嘱，包括打印输液标签、分签、贴签、排药等[1]。因此，会出现记账时间与医嘱执行时间间隔较长，需处置的退药医嘱集中且处理过程相对繁琐等现象。处理退药医嘱，不仅增加了药品质量风险管理的难度，也造成了大量人力资源的损失[2]。因此，作者对青岛大学附属医院PIVAS退药原因进行分析，从减少退药率和增加退药效率两个方面采取措施，从而降低PIVAS因退药造成的人力资源损失，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 资料来源于青岛大学附属医院PIVAS的医嘱数据，选取2016年10-12月退药相关数据为对照组(实施改进措施前)，2017年10-12月退药相关数据为改进组(实施改讲措施后)。记录内容包括退药科室、退药时间、退药原因、药品名称和数量、药品带回方式、退药医嘱执行时间、申请退药时间等。

1.2 退药模式 本院自2013年11月启用新的医院信息系统(HIS)，新的HIS中设定退药操作需由医师和护士共同执行才能完成，即医师停用医嘱后告知护士，护士将此医嘱停止执行后，PIVAS才能收到退药单。申请退药的医嘱会在系统上显示红色，最后由PIVAS药师完成退药。PIVAS药师需处理的退药医嘱分为3种：(1)不需要PIVAS混合调配，由科室打印退药单并送回PIVAS的静脉用药；(2)不需PIVAS混合调配且未送出PIVAS的静脉用药；(3)还未进行调配且需PIVAS混合调配的静脉用药。对需要PIVAS混合调配的药品，上午8:00执行的长期医嘱可在当日7:00之前停止执行，下午16:00执行的长期医嘱可以在当日14:30之前停止执行，晚上20:00执行的长期医嘱可以在当日17:30之前停止执行。医嘱停止后，PIVAS药师按照退药申请标签将原输液标签挑出，然后由另一药师核对并双人归位。对医嘱停止的药品，还未送出科室的及时处理退药；已经送出科室的由经过培训的物流人员带回PIVAS后立刻执行退药，然后由另一药师核对并双人归位。需要低温保存的药品一经送出不予退换。

1.3 退药导致的人力资源损失 退药对医院人力资源造成的损失主要包括医师、护士和药师三方面的人力资源损失。(1)临床医师人力资源损失：分为申请退药和停止医嘱下达过程中的人力资源的损失。若临床下好临时医嘱后又停止执行，或者下好长期医嘱后一次都没有执行便停止，可将下达这部分医嘱消耗的时间算作人力资源损失。具体测算：每月随机抽取1 d，随机抽取科室和医师，用秒表统计医师下达医嘱和申请退药消耗的时间并计算平均值。(2)护士人力资源损失：临床医师停用医嘱后，护士需要核实医嘱是否已执行、药品是否未使用且完好，对未使用的药物停止医嘱后打印退药单并由经过培训的物流人员带回PIVAS。当退药需要马上处理时，需由护士将药品送到PIVAS。具体测算：每月随机抽取1 d，随机抽取科室和护士，用秒表测定护士处理退药医嘱消耗的时间并计算平均值。根据检查表记录，统计得到每日护士送回退药平均次数。根据检查表记录，护士送回退药时间大多集中在8:30-9:30、11:00-12:00和16:00-17:00这3个时间段。随机抽取1周，每天分别在这3个时间段从每栋住院楼的最底层、中间层和最高层往返PIVAS，记录并计算出临床科室到PIVAS的平均往返时间。(3)PIVAS药师人力资源损失：主要包括电脑操作时间、医嘱标签挑拣时间、药品挑拣时间、药品查对时间和药品归位时间。具体测算：每月随机抽取1 d，随机抽取PIVAS药师，对不同种类药品退药过程的各个环节进行跟踪计时，计算得出药师处理1个退药医嘱所消耗的平均时间。以2017年山东省青岛市城镇居民人均年收入43 598元、年工作日250天[365天-104天(休息日)-11天(法定节假日)]、每日工作8 h为基数进行计算，则人均薪酬为0.36元/min。处理1个退药医嘱损失的时间为医师、护士和药师损失的时间总和，则处理1个退药医嘱的人力资源损失=损失时间(min)×0.36元/min。

1.4 退药原因分析 对2016年10-12月本院PIVAS共10 102个退药医嘱进行原因分析。发现本院2016年10-12月退药原因依次为：病人病情变化(30.7%)、临时出院(19.3%)、换药使用(11.2%)、转科(11.0%)、错误医嘱(8.4%)、计算机录入错误(8.3%)、药品库存不足(4.7%)、病人死亡(4.6%)和患者拒绝用药(1.8%)。

1.5 降低退药率的相关措施

1.5.1 针对病情变化 据统计，医师根据病情变化停用的医嘱中，早上8:00执行的医嘱占退药总医嘱的58%，这部分医嘱的申请退药时间集中在16:30-18:30。本院临床查房时间上午为8:00，下午为16:00，医师查房或通过化验单发现患者病情变化时未及时调整医嘱，且PIVAS记账较早，因此产生退药。对于这一原因导致的退药，可适当推迟记账时间，将当日记账次日医嘱的时间从16:30推迟至18:30。

1.5.2 针对临时出院 临床工作中由于新患者着急入院，为尽快腾出床位，会出现临时决定让病情转好的住院患者出院的情况。由于患者着急出院，退药经常需要护士送往PIVAS，以加快退药速度。因此，减少这部分停药可减少护士往返PIVAS的频率，降低人力资源损失。在日常工作检查表中找到经常出现该情况的科室医师，与其进行有效的沟通，如建议其在上午查房发现患者病情好转可以出院时，立即停掉下午的长期医嘱；下午查房后发现患者可出院，则尽快停掉第2天上午执行的长期医嘱。

1.5.3 针对换药使用 在换药使用中，抗生素换药使用占88%，其中54%是因病情变化而改换抗生素，27%是因为皮试过敏。针对皮试过敏造成的退药，建议临床得到皮试阴性结果后再下抗生素处方；若医师同时开具皮试抗生素和使用抗生素的医嘱，则护士需要分开生药。同时可优化信息系统，设置为没有皮试阴性结果，则处方或医嘱不能执行。

1.5.4 针对错误医嘱和计算机录入错误 医师因药学知识不足或计算机操作错误开具错误医嘱，PIVAS药师审核时未发现并拒绝，记账后才发现，则产生退药。对于这一原因导致的退药，PIVAS加强了对药师医嘱审核的培训。并统计药物用法、溶媒和使用频率等信息，与计算机中心合作，从系统上规范医师下达医嘱。通过对医师进行培训和沟通，减少了错误医嘱的发生。另外，PIVAS还联合计算机中心对医师进行了规范使用电子处方和药学相关知识的培训。

1.5.5 针对患者转科 据统计，转科多为转入或转出重症监护室，即查房后发现可转出重症监护室或病情发生变化决定转入重症监护室。针对这种现象，PIVAS和重症监护室医师进行沟通，对于可转出重症监护室的患者建议在规定时间内转科，以避免药物记账后转科导致的退药。

1.5.6 针对药品库存不足 在发药和调配等过程中可能产生药品破损，导致药品实盘数小于账盘数。当药物库存不足时，可能出现记账医嘱无药可发，需要通知科室退药。对这一原因导致的退药，PIVAS通过改进流程，加强质控，严格记录药品破损情况，并由专人负责管理破损药物，保证账物相符。

1.5.7 针对患者拒绝用药 提高医师责任意识，让医师积极与患者沟通，对拒绝用药患者讲解合理的用药理由，提高患者用药依从性。

1.6 提高退药效率的相关措施 (1)增加医师处理退药医嘱效率：优化HIS系统界面，删减多余的部分，对常用部分的位置进行调整，减少了医师申请退药消耗的时间。(2)增加护士处理退药医嘱的效率：由经过培训的物流人员配送药品后将退药带回PIVAS，减少了护士往返PIVAS的次数；规范药品摆放位置，提高了护士处理退药的效率。(3)增加PIVAS药师处理退药医嘱的效率：对于需要长期调配的停药，要求贴签人员同种药品同列放置，药品使用率低的医嘱靠上放置，加强质量控制监控监督；对于不需PIVAS进行混合调配的静脉用药，对药品打包放置进行了规范，以提高退药医嘱挑拣速度；增强药师对药品的熟悉程度，加快药品核对和归位效率；改进PIVAS工作流程，长期医嘱停药应在打印排药单之前，减少停药药品挑拣与归位的消耗时间。

2 改进效果

2.1 退药率降低 2016年10-12月(对照组)本院PIVAS共处理651 742张医嘱，退药医嘱10 102张，占15.5‰，平均每日退药医嘱109.8张，平均每天退药321.4支。2017年10-12月(改进组)医嘱总数为659 192张，退药医嘱6256张，占9.9‰，平均每日退药医嘱68.0张，平均每天退药198.3支。通过相关措施改进，使各种原因导致的退药率都有所减少，见表1。

表1 采取措施前后日均退药情况 [张(‰)]

2.2 退药效率提高

2.2.1 医师处理退药医嘱效率提高 据统计，与对照组相比，改进组停用的当日新医嘱由占总退药数的22.3%下降至17.2%；单条退药医嘱的损失时间由18.3 s下降至9.2 s。随机抽样统计医师下达单条医嘱时间约45.2 s。由此计算得到，医师每处理1条退药医嘱损失时间由28.4 s(45.2×22.3%+18.3=28.4 s)下降至17.0 s(45.2×17.2%+9.2=17.0 s)。

2.2.2 护士处理退药医嘱效率提高 据统计，与对照组相比，改进组每日由护士送往PIVAS的退药医嘱由占总退药医嘱的7.7%下降至5.9%，处理单条退药医嘱消耗时间由117.8 s下降至92.3 s，从住院楼往返PIVAS平均用时912.2 s。由此计算得到，护士每处理1条退药医嘱损失时间由188.0 s(912.2×7.7%+117.8=188.0 s)下降至146.1 s(912.2×5.9%+92.3=146.1 s)。

2.2.3 PIVAS药师处理退药医嘱效率提高 据统计，与对照组相比，改进组药师处理单条退药医嘱平均损失时间由77.8 s下降至69.3 s。

2.3 人力资源损失降低 对照组处理单条退药医嘱造成的人力资源损失为(28.4+188.0+77.8)/60×0.36=1.76元，日均人力资源损失为1.76×109.8=193.2元；改进组处理单条退药医嘱造成的人力资源损失为(16.9+145.9+69.3)/60×0.36=1.33元，日均人力资源损失为1.33×68.0=90.4元，相比对照组下降53.2%。见表2。

表2 采取整改措施前后处理单条退药 医嘱造成的人力资源损失比较

3 讨 论

医务工作者作为人才具有成长慢、成熟晚的特点[3]。医院需要投入巨大的人力资本来培养医务工作者成才。在医院人力资源紧张的现状下，需要加强人力资源管理，从各方面优化人才使用。退药是为了体现人性化关怀而建立的一种药品管理方式[4]，在现实工作中难以避免，因此降低退药造成的人力资源损失有重要意义。本研究通过降低退药率和提高退药效率两个方面减少退药造成的人力资源损失。在降低退药率方面，主要从退药产生的原因着手，收集、整理得到全院静脉药物产生退药的常见原因，据此提出并实施改进措施；在提高退药效率方面，主要从退药涉及到的人员着手，分别针对药师、护士和医师实施了一系列改进措施，有效提高了整体退药效率。通过一段时间的持续改进，本院PIVAS退药导致的人力资源损失明显降低。