中药联合环磷酰胺治疗儿童难治性肾病综合征疗效的Meta分析

马明星， 王雪峰， 单红梅， 张秀英， 李林峰， 王雅文

原发性肾病综合征为儿科常见的、多发的肾系疾病之一，临床以全身性浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症最为常见。其主要通过糖皮质激素治疗以改善肾小球基底膜通透性，达到消除蛋白尿作用[1]。大多数患儿使用糖皮质激素治疗有效，但40%～50%的患儿由于对激素耐药、抵抗或病情反复、频复发等因素，易发展为难治性肾病综合征(acupotomy refractory nephropathy syndrome，RNS)[2]。西医常加用环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)等免疫抑制剂治疗RNS，但其存在毒副作用大及预后不佳等问题。近年来，随着中医药研究的不断深入，发现中药对减少尿蛋白渗出、增强患儿免疫力、减少感染及减少复发频率具有明显优势[3-4]，大量研究表明中药联合CTX治疗儿童RNS有一定疗效[5-6]。为寻求治疗儿童RNS的有效治疗方案，故开展本研究，对中药联合CTX治疗儿童RNS的疗效进行系统评价，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)研究类型：于2019年6月1日前在国内外杂志上发表的中药联合CTX治疗儿童RNS的临床性随机对照研究(RCT)试验的中、英文文献。(2)研究对象：18岁以下RNS患儿；符合2016年中华医学会儿科分会肾脏学组制定的RNS诊断标准[7-8]，且均为经过泼尼松中长程疗法系统治疗后产生耐药、依赖或频繁复发者。(3)干预措施：试验组采用CTX联合中药治疗；对照组采用CTX治疗。(4)结局指标：总有效率、总治愈率、复发率、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量及总胆固醇。

1.2 排除标准 (1)继发性肾病综合征，如遗传性肾炎、紫癜性肾炎；(2)有严重并发症或严重感染；(3)动物实验、临床观察或综述类文献；(4)重复发表文献；(5)无法获取有效数据或数据存在严重错误的文献。

1.3 检索策略 计算机检索CNKI、Wanfang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase及The Cochrane Library，发表时限均为建库至2019年6月1日。中文检索词为“难治性肾病综合征”“激素依赖型肾病综合征”“激素抵抗型肾病综合征”“反复发作性肾病综合征”“频复发型肾病综合征”“环磷酰胺”“儿童”“小儿”“随机”；外文检索词为“refractory nephropathy syndrome(RNS)”“steroid-dependent nephrotic syndrome(SDNS)”“steroid-resistant nephrotic syndrome(SRNS)”“recurrent nephrotic syndrome”“Cyclophosphamide(CTX)”“randomized controlled trials(RCT)”“children”。根据各个数据库的特征予主题词结合自由词的方法检索。

1.4 文献筛选与资料提取 首先由2名研究员严格按照检索策略进行文献检索，将获取的文献采选用NoteExpress软件进行查重与去重，最后依次通过阅读题目、摘要及全文，确定最终是否纳入。使用Excel软件制作资料提取表，提取内容包括：(1)基本信息：研究题目、第一作者、时间等；(2)研究对象：性别、年龄、基线等；(3)干预措施；(4)结局指标；(5)研究设计类型及偏倚风险评价的相关要素。

1.5 偏倚风险评价 由2名研究员独立按照Cochrane协作组针对随机对照试验制定的偏倚风险评估工具进行评价。主要内容包括随机序列生成、分配隐藏、受试者与实施者的盲法、结局评估的盲法、结果数据不完整、选择性报告及其他偏倚。最终对文献偏倚风险做出“低风险”“高风险”“不确定”的判断。在此过程中，如遇分歧则进行讨论决定，如仍不能解决则引入第三方进行讨论后仲裁。

1.6 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)表示，计量资料采用均数差(MD)表示，效应量采用95%CI表示。采用I2检验进行异质性分析，纳入结果异质性较小(I2≤50%，P>0.1)时采用固定效应模型合并分析；如存在较大异质性时则进行敏感性分析后，采用随机效应模型合并分析。对于不能合并的资料，用定性描述。采用倒漏斗图分析文献是否存在潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 相关数据库检出445篇文献，经去重、阅读题目、摘要和全文后排除不符合纳入标准文献，最后纳入10个RCTs试验。详细过程见图1。

2.2 纳入研究基本特征及文献质量评价 共纳入10个研究[9-18]，758例患者。其中试验组390例，对照组368例；男464例，女294例。9个研究记录基线可比。纳入所有文献均未提及具体随机序列生成、分配隐藏、是否盲法等信息，方法学质量偏低。纳入研究基本特征及偏倚风险评价见表1、表2。

图1 文献检索流程图

表1 纳入研究基本特征

注：T：试验组，C：对照组。CTX：环磷酰胺，Pre：泼尼松。①总有效率，②总治愈率，③复发率(1年或2年)，④血清白蛋白，⑤24 h尿蛋白定量，⑥总胆固醇

表2 纳入文献偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 共10个研究记录了总有效率，涉及758例患儿。异质性检验分析显示，各研究存在较小异质性(I2=16%)，可采用固定效应模型合并。Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.000 01]，提示中药联合CTX治疗儿童RNS总有效率较对照组高。见图2。

图2 总有效率的Meta分析森林图

2.3.2 总治愈率 共9个研究记录了总治愈率，涉及702例患儿。异质性检验分析显示，各研究无异质性(I2=0%)，可采用固定效应模型合并。Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义[RR=1.33，95%CI(1.15，1.55)，P=0.000 2]，提示中药联合CTX治疗儿童RNS总治愈率较对照组高。见图3。

图3 总治愈率的Meta分析森林图

2.3.3 复发率 4个研究分别记录了1年、2年复发率，涉及226例患儿。异质性检验分析显示，各研究无异质性(I2=0%)，可采用固定效应模型合并。Meta分析结果显示，治疗后1年、2年复发率分别为[RR=0.28，95%CI(0.13，0.62)，P=0.002]、[RR=0.33，95%CI(0.20，0.54)，P<0.000 01]，合并后结果[RR=0.31，95%CI(0.20，0.47)，P<0.000 01]，两组差异均有统计学意义，提示中药联合CTX治疗儿童RNS复发率较对照组低。见图4。

2.3.4 血清白蛋白 共4个研究记录了血清白蛋白，涉及283例患儿。异质性检验分析显示，各研究存在较大异质性(I2=90%)，可采用随机效应模型合并。Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义[RR=6.28，95%CI(4.20，8.36)，P<0.000 01]，提示中药联合CTX治疗儿童RNS血清白蛋白显著高于对照组。见图5。其异质性较大的原因可能与纳入患儿的病程长短不同有关。

2.3.5 24 h尿蛋白定量 共5个研究记录了24 h尿蛋白定量，涉及539例患儿。异质性检验分析显示，各研究存在较大异质性(I2=69%)，可采用随机效应模型合并。Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义[RR=-1.05，95%CI(-1.45，-0.64)，P<0.000 01]，提示中药联合CTX治疗儿童RNS 24 h尿蛋白定量显著低于对照组。见图6。从森林图可以看出，其中1个研究[9]与其他4个研究存在明显差异，追溯原文发现，此研究的试验组与对照组样本量与其他4个研究存在较大差异，分析此异质性原因可能与样本量大小及性别有关。剔除1个研究后，其他4个研究重新分析显示[RR=-1.19，95%CI(-1.47，-0.92)，I2=29%，P<0.000 01]。

图4 复发率的Meta分析森林图

图5 血清白蛋白的Meta分析森林图

图6 24 h尿蛋白定量的Meta分析森林图

2.3.6 总胆固醇 共5个研究记录了总胆固醇，涉及539例患儿。异质性检验分析显示，各研究存在较大异质性(I2=86%)，可采用随机效应模型合并。Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义[RR=-1.80，95%CI(-2.46，-1.15)，P<0.000 01]，提示中药联合CTX治疗儿童RNS总胆固醇显著低于对照组。见图7。从森林图可以看出，其中2个研究[12,15]与其他3个研究存在明显差异，追溯原文发现，1个研究[12]的病程与其他研究存在明显差异，1个研究[15]的样本量较大与其他研究存在明显差异，考虑其异质性原因与样本量及病程长短有关。剔除2个研究后，其他3个研究重新分析显示[RR=-2.31，95%CI(-2.69，-1.93)，I2=0%，P<0.000 01]。

2.4 发表偏倚 分别以纳入文献的RR值为横坐标，以SE[log(RR)]为纵坐标，中药联合CTX治疗儿童RNS总有效率进行漏斗图分析，发现其显示不对称，提示可能存在发表偏倚。见图8。

图7 总胆固醇的Meta分析森林图

图8 总有效率的漏斗图

3 讨论

RNS属中医“水肿”“尿浊”等范畴。其常因小儿形气未充，肺脾肾三脏不足，外邪侵袭、肺失宣降、脾失运化、肾失温煦而致水湿内停，气血痹阻，延绵日久而发病。临床长予补益脾肾、清热利湿、活血化瘀之法。“脾为之卫”“四季脾旺不受邪”。脾属土，水唯畏土，脾健则可减少周身浮肿。肾为先天之本，主藏精，脾为后天之本，主升清，补益脾肾则可控制精微下泄，维持脏腑功能[19-20]。湿热为贯穿水肿病始终的病理产物之一，主要通过侵害机体正气、阻滞气机而致病。薛生白认为“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿热之邪为难治性肾病复发及迁延难愈的重要因素。“湿热难消，蛋白难除”，清热利湿是治疗RNS的关键[21]。“血不利则为水”“久病必瘀”，故在治疗水肿时应注意予活血化瘀之法。现代研究表明，健脾益肾，则可增强机体防御力，提高免疫功能，减少感染致病菌[20，22-23]。活血化瘀类中药可降低尿蛋白，改善肾血液循环及血液灌注，保护肾脏功能[24]。

目前RNS治疗时以抑制免疫疗法为首选，现有的免疫抑制剂包括CTX、他克莫司、环孢素A等。其中CTX是属于细胞毒类免疫抑制剂，主要通过抑制机体体液免疫、细胞免疫阻止特异性抗体产生，而发挥其药理作用。有研究表明，CTX与其他免疫抑制剂治疗RNS相比，疗效无明显差异[25-26]。但其他免疫抑制剂存在价格昂贵、肾毒性等毒副作用明显、复发率较高等问题,故CTX仍为治疗儿童RNS首选免疫抑制剂。

RNS临床治疗中以糖皮质激素联合CTX为经典治疗方案。糖皮质激素具有减轻炎症渗出、减少纤维蛋白沉着的作用，可直接影响效应细胞，起效快但作用时间短[27-28]。加用CTX治疗可起到协同互补，减少激素用量的作用。但二者长期使用可影响儿童生长发育、抑制骨髓，严重者可有致癌危险[29]。临床发现使用中药联合治疗RNS可减少激素及免疫抑制剂的副作用，维持患儿身高呈增长趋势，减少感染，降低复发率，改善生活质量，提高临床疗效[30-31]。

通过对纳入本研究的10篇文献进行分析，发现中医治法以健脾益肾、活血化瘀为主，选方多为防已黄芪汤、六味地黄丸、参苓白术散、二至丸等辨证加减。中药多以补气健脾、利水消肿、活血化瘀药物为主，其中药物频次排名前六位分别为黄芪、茯苓、益母草、党参、川芎、白茅根。所有方中均用到了黄芪，黄芪为“补药之长”，长于补气固表、利水消肿，可加强肺卫外之功，从而减少外邪入侵[32]。现代药理研究表明，黄芪具有保护肾脏的作用，可同时降低尿蛋白和改善脂质代谢，也可通过调控TGF-β信号通路同时改善炎症反应和纤维化[33]。方中用到的补气健脾药包括党参、太子参、人参等参类药物及白术、山药、甘草等，使用此类药物可达到补气固脱、健脾益气的作用；利水消肿药物包括茯苓、泽泻等，方中多配合白术、白茅根使用可达利尿消肿，改善微循环之效；活血化瘀药物包括益母草、丹参、泽兰、牡丹皮、红花等，肾病患儿易出现高凝状态，配合川芎使用可达到降脂、抗凝的作用。此外，还用到了女贞子、墨旱莲、菟丝子、山茱萸、续断等补益肝肾药物，加用此类药物可起到保肝护肾的功效。纳入本研究的用药以补气药、利水消肿药及活血化瘀药相互配伍治疗儿童RNS，与张毅等[34]有关RNS用药规律分析一致，此用药规律可供临床提供参考。

本研究采用循证医学的方法，对中药联合CTX治疗儿童RNS疗效进行Meta分析。通过文献下载及筛选，最终纳入10个研究，涉及758例患者。Meta分析结果显示，中药联合CTX与对照组相比，可明显提高总有效率[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.000 01]、提高总治愈率[RR=1.33，95%CI(1.15，1.55)，P=0.000 2]、减少复发率[RR=0.31，95%CI(0.20，0.47)，P<0.000 01]。同时还可显著升高血清白蛋白[RR=6.28，95%CI(4.20，8.36)，P<0.000 01]、显著减少24 h尿蛋白定量[RR=-1.05，95%CI(-1.45，-0.64)，P<0.000 01]、显著降低总胆固醇[RR=-1.80，95%CI(-2.46，-1.15)，P<0.000 01]。

本研究证实了中药联合CTX治疗儿童RNS疗效显著优于对照组，但本研究仍存在一定局限性：(1)方法学质量上，纳入的10篇文献均未提及具体随机序列生成、分配隐藏及是否盲法，易导致选择性及实施偏倚。(2)纳入研究采用的中药成分及CTX冲击方案不同，可能对结局稳定性产生影响。(3)多数研究未记录RNS的复发率，故对本研究中的RNS复发率评价可能存在偏倚。

综上所述，通过对中药联合CTX治疗儿童RNS文献进行Meta分析，进一步证实了中药联合CTX治疗儿童RNS的疗效确切，可提高总有效率及总治愈率，减少复发率，极大改善患儿生活质量。但本研究纳入的文献质量偏低，上述结论仍需更多高质量的临床试验予以验证。