获得性长QT间期综合征一例

何文一 邓国兰

患者女，31岁，因晕厥2次而入院。患者3个月前行剖宫产手术，近20 d严格节食，只吃蔬菜水果。晕厥发作前无明确诱因，发作时表现呼之不应，每次持续数秒至2 min，伴随一次尿失禁，无头痛、眩晕、心悸、胸闷、呼吸困难等。无特殊家族史。查体：体温36.2 ℃，脉搏89次/min，呼吸21次/min，血压114/83 mmHg，身高 165 cm，体质量75 kg。心肺查体(-)，下腹部可见一长15 cm手术瘢痕，神经系统专科查体(-)。辅助检查：空腹静脉血糖6.9 mmol/L(↑)。血气分析：pH 7.33(↓)，动脉氧分压 127 mmHg，动脉二氧化碳分压34 mmHg，碳酸氢根 18 mmol/L(↓)，剩余碱：-8 mmol/L(↓)，K+：3.2 mmol/L(↓)，Na+：143 mmol/L。电解质：K+3.3 mmol/L(↓)。头颅CT：未见明显异常。脑电图检查：未见异常。彩色多普勒超声心动图：心脏结构大致正常，心功能测值正常。入院时心电图诊断：① 窦性心律；② V2、V3导联可见U波增高，U/T≥1，提示低钾血症(图1)。入院考虑诊断：晕厥原因待查。

入院后当天患者再次晕厥，发作前自觉头晕、心悸、黑矇，后出现呼之不应。无四肢强直、肢体抽动，口吐白沫，大小便失禁。监护仪示心律失常、血压无法测出，指氧饱和度50%～70%。查体：颈动脉搏动不能扪及。急查血气分析：pH 7.37，动脉二氧化碳分压35 mmHg，动脉氧分压154 mmHg，K+2.8 mmol/L(↓)。血糖5.4 mmol/L。发作性晕厥持续1 min左右，患者意识逐渐恢复；恢复后监护仪示窦性心律，血压正常。临床诊断：① 低钾血症；② 心源性晕厥。次日行动态心电图检查，可见QT间期延长(500 ms)，频发多源室性早搏，R-on-T现象触发尖端扭转型室速(torsade de pointes,TdP)-室扑2阵，持续数十秒至数分钟；U波增高，U/T≥1，提示低钾血症。连续性动态心电图片段见图2。

窦性心律，V2、V3导联可见U波增高，U/T≥1，提示低钾血症

结合临床，患者发作晕厥事件时与动态心电图记录的尖端扭转型室速-室扑2阵时间吻合，故该患者最后诊断：① 低钾血症；② 长QT间期综合征。治疗方案为纠正病因，正常饮食；补钾、补镁；密切监测血钾、心电图；完善长QT间期综合征基因检测。治疗一周后复查电解质：K+4.6 mmol/L。复查心电图：T波改变(QTc间期450 ms)。出院后随访半年，患者正常饮食，未再出现晕厥。

图2A～D为连续性动态心电图片段，共同显示QT间期延长(500 ms)，频发多源室性早搏，R-on-T现象触发尖端扭转型室速-室扑2阵，持续数十秒至数分钟；U波增高，U/T≥1，提示低钾血症

图2 动态心电图

讨论LQTS亦称QT间期延长综合征，是一种心室复极时程延长、不均一性增大的疾病，心电图表现为QT间期延长、T波和/或U波异常、早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生TdP，临床上以晕厥、搐搦、猝死为特征[1]；可分为先天性和获得性。先天性LQTS(cLQTS)是一种由基因缺陷引起的心室复极异常的离子通道异常以及蛋白的结构和功能异常的遗传性心脏病。获得性LQTS(aLQTS)是指由药物、心脏疾病(心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等)或电解质紊乱等因素引起的以可逆性QT间期延长，伴TdP发作的临床综合征[2-3]。

传统观点认为，当QTc>440 ms时就达到QT间期延长的界定标准。AHA/ACC 2010发表的院内aLQTS防治建议的写作专家推荐QTc超过99百分位值才认为是异常延长，男性为470 ms，女性为480 ms。不论性别，QTc>500 ms都属于明显异常[4]。中国目前尚无统一的标准，建议采用AHA/ACC2010推荐的QTc异常延长的标准。

目前，可将aLQTS的易感因素分为遗传性和非遗传性因素。通过候选基因研究、全基因组测序等方法，目前已知定位于C末端与N末端的2种KCNE3错义突变与药源性或低钾血症导致的TdP有关[5]，通过干扰心脏离子通道的正常功能，从而使心脏复极储备能力下降，然而仅5%～12%的aLQTS患者携带突变基因，表明遗传性因素仅能解释小部分发病情况[6]，因此，非遗传性因素在aLQTS的发病中占据了重要的地位。非遗传性因素包括药物相互作用、电解质平衡紊乱、心脏疾病和脑损伤以及肝肾功能不良等，其中药物是aLQTS导致TdP最常见的引发原因。已有报道指出，抗组胺药、抗微生物药、抗精神病药以及胆碱能拮抗剂等药物可以引起QT间期延长以及TdP[7]。另外，存在低血钾、低血钙、低血镁时易诱发QT间期延长，并且低血钾可以增强药物对QT间期的影响。心肌炎、心肌缺血、甲状腺功能减退、低温、自主神经性疾病等都是较为常见的非遗传性因素。

LQTS治疗的最终目标是预防心脏骤停与猝死，aLQTS多为可逆性的，去除诱因后QT间期可恢复正常，因此对于aLQTS去除致病因素是关键，避免可能引起复极延长的各种因素，例如心律失常药物和电解质紊乱等，可使患者的猝死发生率降到最低。首先，应立即停止明确或可能诱发TdP的药物，连续监测QTc间期；补充钾、镁，缩短心肌的相对不应期，延长绝对不应期，减少或消除折返激动，防止TdP发作；若去除诱因后QT间期仍不能恢复，则考虑植入埋藏式心脏转复除颤器[8]。

在临床工作中，aLQTS较cLQTS更加常见。本例为年轻女性，因饮食不规律导致电解质紊乱，以低钾为主，发病时测血钾仅为2.8 mmol/L，并伴有TdP的发作，既往无类似发作，经积极补钾补镁等对症治疗后QT间期恢复正常，故为aLQTS。提示对于饮食不规律或有服用排钾类利尿药物病史的患者，监测电解质十分重要，一旦出现头晕、乏力等症状，需及时监测心电图及血钾，对于低钾血症患者给予及时补钾。