南宁城区轻型地中海贫血孕妇甲状腺功能的变化

杨 芳，唐媛媛，王素梅

(广西医科大学第一附属医院产科病区，广西 南宁 530021)

地中海贫血(简称地贫)是由于珠蛋白基因发生先天性缺陷，导致相应的珠蛋白链合成减少或缺失，血红蛋白的α链/非α链的比例失衡，而发生遗传性的溶血性贫血。广西是世界地贫高发区之一，其总的血红蛋白病携带率高达24.5%[1]。甲状腺激素是人体生长发育所必需的激素，妊娠期甲状腺功能异常会增加不良妊娠结局的风险，对胎儿的神经智力发育也存在不良影响[2]。有研究发现地贫会导致机体肝脏、甲状腺等器官功能受损[3]。本文对广西壮族自治区南宁城区轻型地贫孕妇妊娠各时期是否比健康孕妇更容易引发甲状腺功能紊乱进行分析，评估甲状腺功能及甲状腺自身抗体检测在地贫孕妇中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月至2018年7月在广西医科大学第一附属医院产科门诊建档进行产检，经地贫基因诊断，确诊为地贫孕妇238例为地贫组，选取同期正常孕妇450例为正常组，其中2例孕妇因转诊退出研究，最终纳入448例。研究对象排除多胎妊娠、甲状腺、肝脏及自身免疫等相关疾病史。全部孕妇均知情同意。

地贫组中，静止型α地贫患者79例，轻型α地贫患者107例，中间型α地贫患者6例，轻型β地贫患者40例，β地贫复合α地贫患者6例，轻型地贫患者占97.48%(232/238)。地贫组孕妇年龄为24～41岁，平均为(31.62±3.73)岁；孕次为1～5次，平均为(2.23±1.4)次；产次为0～3次，平均为(0.44±0.71)次。正常组孕妇年龄为21～42岁，平均为(31.27±3.78)岁，孕次为1～6次，平均为(2.38±1.5)次；产次为0～3次，平均为(0.46±0.63)次。纳入研究的两组孕妇年龄、孕产次比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。妊娠周数根据末次月经计算并辅以超声检查确定，孕早期为孕13+6周之前、孕中期为孕14～27+6周、孕晚期为孕28～40周。

1.2 诊断标准

①正常：游离甲状腺激素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平均在妊娠各期参考值范围；②临床甲状腺功能减退：TSH>妊娠各期参考值上限，FT4<妊娠各期参考值下限；③亚临床甲状腺功能减退：TSH>妊娠各期参考值上限，FT4在参考值范围以内；④低甲状腺素血症：TSH水平正常，FT4水平低于妊娠各期参考值范围的第5百分位数；⑤甲状腺功能亢进：TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠各期参考值上限；⑥亚临床甲状腺功能亢进：TSH<0.1mIU/L，FT4在参考值范围内；⑦TPOAb阳性：TPOAb>30IU/mL[4]。

1.3 方法

在早孕期空腹采取静脉血检查FT4、TSH和TPOAb指标，于中孕期、晚孕期空腹采取静脉血查FT4、TSH指标。采用美国BEIKMAN自动化学发光免疫测定仪及我国新产业生物医学自动化学发光免疫测定仪进行检测。妊娠期甲状腺功能相关指标参考有关文献[5]，FT4在孕早期为8.13～15.87pmol/L、孕中期为5.68～10.85pmol/L、孕晚期为5.68～10.32pmol/L；TSH在孕早期为为0.13～3.99mIU/L、孕中期为0.47～4.86mIU/L、孕晚期为0.58～5.51mIU/L。TPOAb参考新产业生物医学公司标准0～30IU/mL。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组TPOAb阳性率及不同孕期TSH和FT4水平的比较

地贫组TPOAb的阳性率为16.39%(39/238)，正常组的阳性率为13.39%(60/448)，经比较差异无统计学意义(χ2=1.128，P=0.288)。地贫组孕早期TSH水平高于正常组，孕中期和晚期TSH水平均低于正常组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组孕早、孕中及孕晚期FT4水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组不同孕期TSH和FT4水平的比较结果

2.2 两组不同孕期各项甲状腺功能异常分布及异常率的比较

地贫组的低甲状腺素血症在妊娠各期中的患病率最高，其次为亚临床甲亢；正常组不同孕期甲状腺功能异常的患病分布情况与地贫组相似，见表2。地贫组孕早期和晚期甲状腺功能异常率均高于正常组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表2 两组不同孕期甲状腺功能异常分布情况 [n(%)]

表3 两组不同孕期甲状腺功能异常率的比较结果 [n(%)]

3 讨论

3.1 地贫的危害

据统计，每年全世界有超过30万名遗传性血红蛋白病的患儿出生，其中80%的患儿出生在中低收入国家。重型α地贫即Hb Bart’s水肿胎儿多数于妊娠23～40周死亡或出生后数小时死亡。重型地贫患儿从出生后3～6个月开始发病起，就需要长期定期输血和应用铁螯合剂进行治疗。重型地贫患儿的救治已成为全球卫生经济负担。溶血和无效造血是导致重型地贫患儿中、重度贫血的原因。伴随着输血进入人体内的铁累积增加，同时无效造血时胃肠道吸收铁增加，最终导致体内铁超载，铁沉积于肝脏、心脏、甲状腺、性腺等部位，导致肝功能不全、心功能不全等器官损伤[1]。

3.2 地贫与甲状腺功能异常

王飞清等[6]报道地贫孕妇孕早期TSH高于正常组孕妇，而游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和FT4低于正常组孕妇，提示地贫孕妇孕早期甲状腺激素水平已经受到影响。甲状腺功能减退多见于重型地贫患者，好发于青年时期，是重型地贫患者中常见的内分泌并发症，国外报道发生率为1.5%～30%[7-8]，这与重型地贫患者长期大量输血和慢性溶血引起体内铁负荷过量并沉积在内分泌腺有关。过量的铁是活性氧的主要来源，后者直接对甲状腺腺体造成毒性损害，破坏细胞的完整性，导致细胞功能受损。器官受损程度与铁负荷呈正相关，严重者可导致垂体前叶受损，易使下丘脑-垂体-甲状腺轴功能受到影响，造成轴激素分泌功能障碍或紊乱，导致激素水平下降[7，9]，但对轻型地贫患者的甲状腺功能是否受到影响，鲜见相关报道。

本研究发现，两组孕妇不同孕期甲状腺激素水平(FT4、TSH)差异均无统计学意义，地贫组各孕期甲状腺功能异常的异常率与正常组相当，其差异均无统计学意义。考虑与纳入研究的地贫类型有关。本研究中，轻型地贫患者占97.48%(232/238)，无重型地贫患者。有研究报道，无输血史的轻型地贫孕妇在妊娠中期及晚期铁负荷与同期正常孕妇相同，并无铁负荷的增加[10]。本研究中或地贫基因携带者，其血红蛋白检测正常或表现为轻-中度贫血，无患者需输血治疗，不存在体内铁负荷过量，因而甲状腺功能与正常组相当。也从另一方面印证了铁负荷过量与甲状腺功能受损密切关联。

本研究中发现轻型地贫孕妇TPOAb阳性率高于正常组孕妇，但差异无有统计学意义。TPOAb阳性预示着可能存在甲状腺功能受损[11]。由于胎儿自身甲状腺功能的形成是在妊娠6个月以后，此时母体甲状腺激素供应不足，可导致胎儿神经发育障碍。

尽管本研究发现轻型地贫孕妇发生甲状腺功能紊乱的风险并未升高，但在地贫孕妇中常规进行甲状腺功能检查及甲状腺抗体筛查仍然有重要的应用价值，尽早诊断、及时干预治疗甲状腺功能异常疾病可减少母胎并发症发病率。