基于医院治理视角的公立医院内部控制监督评价实施路径探讨

董 波 金今花 岳守红 马 杰 洪学智

建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制和法人治理结构，健全现代医院管理制度是公立医院改革的重要内容。外部环境的变化使公立医院运营面临新的风险，要求医院提高防范能力。内部控制（以下简称“内控”）作为一种有效的风险管理工具，既是医院可持续发展的内在需要，也是加强监管的重要手段，在医院管理系统中具有举足轻重的作用[1]。内控监督评价作为内控工作中的重要组成部分，有助于医院发现并解决内控在建设及执行方面的问题，提高内控能力[2]，完善内部监督体系和治理机制。但公立医院作为公共服务的主体，其内控评价在制度建设、机制建设、监管设计上都存在相对不足[3]，现行的内控评价模式不能满足医院的需要，需根据医院发展实际，重新确立在医院管理体系中的定位。本文基于现代医院管理制度背景下的医院治理监督需求，探讨公立医院内控监督评价实施路径，以完善公立医院内部监督机制，提升医院治理水平。

1 公立医院法人治理现状与内控监督评价需求

1.1 内部变革型治理模式

内部变革型治理模式是指医院只在现有的管理体制下进行内部管理机制的变革，尚未涉及产权变革。其主要特征是内在制度的改变，不触及医院的本质属性，只对有问题的制度做相应调整。

在内部变革型治理模式下，政府主要是以规则制定者和裁判者的双重身份对医院进行监督。由于部分医院的内部监督评价机制尚未建立，内部监督过度依靠院长和工作人员的职业操守。这种治理模式下，为充分发挥内控在医院治理和内部监管中的作用，依靠健全的内控体系防范可能出现的风险，在监督评价中需考虑的核心问题是如何明确内控评价的地位与职责权限，如何在现代医院管理制度下建立内控评价机制。

1.2 政事分开型治理模式

政事分开型治理模式是指在医疗服务领域引入市场机制，把政府的政策制定和执行职能进行划分，将医院治理职能下放到独立的法人组织。这种模式下，政府主要承担制定政策、依法监督等职能。

在政事分开型法人治理模式下，政府的主要职责是行政管理，而医院管理职能由接受委托的管理机构（例如理事会）承担。因此，监督评价的服务对象主要是医院管理机构。为防范医院运营过程中的风险、加强管理机构对医院监管，在监督评价中，需明确事务性管理部门应承担哪些监管职能，对医院监管应重点突出哪些内容。

1.3 管办分离型治理模式

管办分离型治理模式是将政府在医疗领域的“管”“办”职能进行划分，两项职能分别由两个机构承担。从行业监管的宏观角度出发，政府卫生部门行使与政策制定有关的“管”的职能；从日常管理的微观角度出发，“办”的职能则是由政府委托的医院管理部门行使。

管办分离型治理模式实现了政府举办与监管职能的分离，清晰界定了政府与医院之间的职责权限。这种模式下，既要考虑政府监督职能对内部评价和外部评审的需求，也要考虑医院自身从管理风险角度出发对内控监督评价的需求。因此，在内控监督评价中，需明确的核心问题是外部评审与内部监督两种需求的交叉点与边界。

1.4 所有权变更型治理模式

所有权变更型治理模式是指公立医院通过改组、改制、兼并、出售等多种方式变更医院产权，形成合伙制、混合所有制、股份制等多种办医形式。这种模式下，医院决策者是由医院、卫生行政部门、出资人三方代表组成的股东会或董事会。

在所有权变更型治理模式下，医院的经营性质发生改变，在改制过程中医院国有资产的价值可能被低估，具有国有资产流失的风险。这种模式下，评价重点是防范医院改制过程中国有资产的流失和保障改制之后国有资产的运营安全及保值增值，发挥内控评价在所有制变更过程中的监督作用。

2 公立医院法人治理结构下内控监督评价问题成因分析

在公立医院改革中，不同的法人治理结构对内控监督评价有不同的需求。但目前的医院内控监督评价体系仍存在一定的不足，使得现有的内控评价模式与不同治理模式下的特殊需求难以匹配。因此，为了更好地开展基于公立医院法人治理需求的内控监督评价，完善公立医院不同治理模式下的内控评价路径，有必要对现有评价路径存在的问题进行分析。

2.1 评价责任主体不明确

政府是公立医院的投资者和举办者，不仅决定了公立医院的公益性，也界定了政府对公立医院的运营监督和管理责任。但长期以来，不同治理模式下的内控评价主体难以明确，公立医院难以建立科学有效的监督评价机制，监督评价也难以兼顾政府和医院的不同需求。

2.2 评价实施主体不独立

目前，大部分医院都设置了内审部门或岗位，开展了内控建设和监督评价。但部分医院将内审机构设置在财务处、监察处等部门下，内控建设职能由财务科人员兼任，出现内审人员身兼数职的现象，使内审机构不能做到直接向院长负责，很难独立开展工作[4]，造成内控监督评价中内审与财务部门的职责权限存在交叉，工作内容不清晰，内审的独立性与权威性不能得到保障，削弱了内审在监督评价过程中的作用。

2.3 评价内容缺少有效的指导依据

公立医院内控监督评价的内容包括内控建设的全面性、合理性及执行的有效性。然而，目前公立医院内控体系缺乏一个明确且能体现其特殊性的评价系统。《行政事业单位内部控制规范（试行）》（以下简称《内控规范》）对内控评价仅做了原则性的规定；《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》（以下简称《基础性评价通知》）和《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》（以下简称《内控报告管理制度》）虽规定了评价的内容，但对医疗行业监管的特殊性考虑不足，尚不能满足公立医院内控评价需求。

2.4 评价保障机制不健全

内控监督评价的保障机制不健全可从3个方面进行分析：首先，公立医院的许多管理岗位由临床学科带头人担任，医院管理层一般将自己的工作范围局限于日常业务，注重医术水平提升，对内控不够重视[5]。同时，部分员工与职能部门认为内控工作只是财务部门的事情，对内控工作熟悉程度不够，导致监督评价难以全员参与，相关部门在评价中职责不明确、缺少有效的沟通机制。其次，部分医院未建立内控制度或已建立的制度执行不到位，加之很多医院的信息化水平偏低，尚未建立内控信息化平台将单位及业务层面的内控嵌入信息系统，监督评价的实施缺少必要的内部环境。最后，监督评价结果缺少反馈机制。部分医院虽按照规范的要求针对单位内控建设与执行情况编制了评价报告，但未将监督评价中发现的问题及时反馈给相关责任部门或责任人，并及时制定风险应对措施，监督评价工作难以形成闭合循环。

3 不同治理模式下的公立医院内控监督评价实施路径探讨

要准确评价公立医院内控的有效性，及时识别可能出现的风险点与薄弱环节，需结合不同治理模式的需求，构建适合公立医院特殊治理要求的监督评价实施路径。本文从评价责任主体、实施主体、内容、依据、方法和结果6个方面分析如何建立科学、合理的公立医院内控监督评价系统。

3.1 评价责任主体

法人治理最终服务于出资方的运营监管需求，组织架构在不同法人治理模式下不尽相同，各种治理结构下的公立医院组织架构最终问责主导权存在差异，相应的评价责任主体也会存在差异。不同治理模式下的公立医院内控评价责任主体如表1所示。

表1 不同治理结构下的公立医院内控评价责任主体

3.2 评价实施主体

内控监督评价中，在不同治理模式下，医院经营管理权的归属主体不相同，对医院内控负有最终责任的主体也不相同，因此评价实施主体也有差异。不同治理结构下的公立医院内控评价实施主体如表2所示。

3.3 评价内容

不同治理结构下的公立医院内控评价内容具体包括3个方面：（1）是否建立健全内控制度；（2）单位层面的内控建设与执行情况；（3）业务层面的内控建设与执行情况。详见图1。

是否建立健全内控制度是监督评价的第一项内容。4种治理模式下的内控评价内容一般包括“三重一大”决策、关键岗位人事管理、信息化、风险评估、内控自我评价及财务管理等制度。业务层面的采购管理在医疗领域行业特色最为明显，监管难度也最大。机制建设的重点一般是“三重一大”机制、授权审批机制、权力分配机制，不同法人治理模式下的公立医院在决策与授权上都存在较大差异。

3.4 评价依据

梳理现有公立医院适用的内控评价政策文件，现有的评价依据主要包括财政部《内控规范》《基础性评价通知》《内控报告管理制度》等，同时参考《医院财务制度》《医院会计制度》等财务制度的要求，结合医院内控制度和评价办法，在内控日常监督和专项监督的基础上开展内控自我评价工作[6]。内控监督评价的依据如表3所示。

3.5 评价方法

实施内控监督评价时需了解医院基本情况，明确评价范围与重点，发现医院各项业务管理活动中存在的风险。尽管不同治理模式下的公立医院运行特征有差异，但都可以使用穿行测试、同步监督等方法对其内控进行监督评价。

3.5.1 穿行测试。指从内控监督评价的诸多流程中任意挑出一项业务，对该业务最开始进入流程到最后流程结束的整个过程进行评价。在公立医院内控监督评价中，通过穿行测试对医院某项具体业务相关的会计凭证或会议纪要的检查控制，能够直观评价医院内控设计及运行的有效性。

3.5.2 同步监督。通过对医院各业务流程实施同步监督，可发现相关业务的流程设置、审批程序、签字手续是否符合内控的要求。例如医院采购业务活动中的同步监督，监督内容包括从业务部门根据采购预算进行采购需求登记开始，到采购部门确定采购组织形式，再到通过采购需求审批流程后根据不同的采购方式进入不同采购环节，一直到最后的费用报销流程。

表2 不同治理结构下的公立医院内控评价实施主体

图1 不同治理结构下的公立医院内控评价内容

表3 公立医院内控监督评价的依据

3.6 评价产出结果的表现方式与应用

通过各种方式对医院的内控进行监督评价之后，要按规定和要求及时编制内控评价报告，并以书面形式呈现出来。内控评价报告能够进一步加强医院内控建设工作，更好地发挥内控在规范权力运行、提升治理水平、健全内部监管机制中的作用。

4 结语

公立医院内控监督评价的实施应考虑医院自身治理结构的特点，结合不同法人治理模式的需求，建立适合医院治理结构的监督评价体系，充分发挥内控对医院运行的综合监管职能，为完善内部治理结构、促进医院可持续发展提供强有力的支撑。