应用改良外引流管行单侧入路双侧引流治疗恶性高位梗阻黄疸21例

徐大伟,吴 斌

经皮经肝胆管引流术或支架置入术是治疗高位恶性梗阻性黄疸的首选方法[1-3]。对于左、右肝管同时受累的高位恶性梗阻性黄疸患者，往往左右肝管不通，需分别穿刺双侧左右肝管放置两个或以上引流管进行引流才能达到减黄目的。但双侧穿刺增加了穿刺次数，增加了出血、胆汁外溢、胆道感染等并发症的发生，也会直接影响生活质量和患者的舒适度。为了克服以上不足，笔者对外引流管手工打孔进行改良，2011-01至2016-06应用改良外引流管经单侧入路行双侧引流的方法，对21例双侧胆管同时受累的高位恶性梗阻性黄疸患者进行减黄治疗效果较理想。

1 临床资料

1.1 一般资料 21例中，男16例，女5例；年龄56～78岁，平均67.5岁。其中肝门区胆管癌13例，肝门区肝癌5例，胰头癌肝转移2例，肝门区淋巴转移1例。所有患者术前均进行生化检查、肿瘤标志物或病理证实、增强CT 和(或)增强MRI及MRCP检查，诊断为高位胆道恶性梗阻性黄疸，Bismath分型为Ⅱ、Ⅲ型，术前总胆红素为(325±40)μmol/L。

1.2 设备及器械 东芝公司INIFINIX VC血管造影机和GE公司INOVA3100平板血管造影机。穿刺套装：PTC肝穿刺全套经皮导入器(COOK公司)，型号：NPAS-100-RH-NT。导丝：泰尔茂公司0.035″泥鳅导丝和加硬泥鳅导丝。导管：5F-KMP管(COOK公司),或5F-COBRA：8.5F-外引流管(COOK公司)，型号：ULT8.5-38-25-P-5S-CLM-RH。

1.3 操作方法

1.3.1 右侧入路 患者取仰卧位，选腋中线入路， 结合术前CT,于透视下选定穿刺部位后(一般为 8～9肋间)，应用PTC肝穿刺全套经皮导入器穿刺针于切口处，水平进针至 T11椎体右缘 2 cm处，撤出针芯，针尾接盛满稀释造影剂注射器后，缓慢回退同时注入少量稀释造影剂，见胆道显影后，固定穿刺针注入足量造影剂使同侧胆道或双侧胆道充分显影，应用泥鳅导丝引导，将5F-KMP管或5F-COBRA导管通过狭窄段送入对侧胆管内，再次行对侧胆道造影，应用固定导管退导丝的方法粗略测量或应用设备测量软件测量预放对侧胆管引流管头端经狭窄段到同侧胆管距离，根据测量结果手工在8.5F-外引流管打孔，一般3～5个孔，孔间距约1 cm制作改良外引流管，将改良的外引流管头端沿泥鳅导丝送入对侧胆管预定位置固定，达到应用一根改良外引流管经一侧入路双侧胆道引流目的，如果泥鳅导丝引导支撑力不够，可交换加硬导丝引导(图1)。

1.3.2 左侧入路 穿刺部位选择在剑突下偏右2 cm，通过X线透视避开心影、胃泡和横结肠等，操作同右侧入路。

图1 高位恶性胆道梗阻术中胆道造影

A-B.经右侧入路胆道造影显示梗阻位于左右胆管汇合处;C.将5F-KMP管通过狭窄段送入左侧胆管内，造影显示左侧胆管明显扩张;D. 应用改良引流管经右侧入路行双侧胆道引流

1.4 术后处理 术后常规给予抗炎，对症支持治疗；观察引流液颜色、引流液量；定期复查胆色素水平，出院后门诊随访6个月。

1.5 结果 21例均一次性成功置入了改良的外引流管。患者两周后复查血清总胆红素从治疗前(325.00±40.25)μmol/L,下降到(68.65±20.25)μmol/L，引流管通畅，无移位，无严重并发症。随访6个月，21例中2例死亡，3例失访，16例进行复查，其中12例外引流管无移位，引流通畅，无严重并发症不需更换新引流管，4例引流不畅的经原入路更换新的改良引流管，更换过程顺利，引流通畅。

2 讨 论

胆管癌、胆囊癌、胰头癌及肝门区肿瘤是引起高位恶性梗阻性黄疸主要原因，肿瘤切除率低，同时恶性梗阻性黄疸可引起全身的病理生理改变导致致死性并发症。胆道引流可将大量含有内毒素的胆汁排出，减少患者致死性并发症的发生，对于不能手术的患者，胆汁引流是行之有效的姑息性治疗手段[4-6]。恶性梗阻性黄疸患者减黄的关键在于胆管引流范围，随着胆管引流范围的增大，肝功能指标的改善越好，减黄效果也会越好，对于Bismuth分型Ⅱ型以上恶性梗阻性黄疸患者，PTCD术中应尽可能地增大胆管引流范围，因为充分的胆汁引流是影响患者预后的重要因素[7]。

高位恶性胆道梗阻的位置较高，阻断了肝总管及左右肝管的沟通，一般采用经双侧肝管分别穿刺内、外引流治疗，但经双侧穿刺增加了穿刺次数，也增加了出血、胆汁外溢、胆道感染等并发症的机会，同时双侧肝内胆管内分别放置外引流管不仅影响了患者的生活质量，也影响预后[8]。经皮经肝单侧入路行胆道支架置入双侧内引流取得非常好的效果[9]，但是经单侧入路支架置入行双侧内引流，操作技术要求高，不易掌握，手术时间偏长，同时双侧支架置入费用偏高。高位梗阻黄疸患者多是肿瘤晚期，生存期不足1年，体质较差，大多不能耐受长时间手术，因此如何安全、快速、 高效地开通胆道,迅速减黄，是治疗此类疾病首要考虑的问题[10]。笔者对本组病例外引流管手工打孔进行改良，应用外引流管经单侧入路同时行双侧胆管外引流弥补了上述不足，均一次性置管成功，减黄效果显著，在临床上取得了理想的效果，经检索万方等数据库，目前未见同类报道。

笔者认为，应用改良外引流管经单侧入路双侧胆管外引流术应注意以下问题：(1)入路选择，双侧肝管扩张或右侧扩张为主通常选择右侧入路，右侧入路除操作方便外，还可减轻射线对术者的损伤，左肝管明显扩张时则选择左侧；(2)胆管造影技术，经皮穿刺后，需向胆管内注入足量造影剂，使胆管充分显示，以明确梗阻情况，但为减轻胆管内压力，应首先抽出淤滞的胆汁，然后注入造影剂；(3)单侧入路双侧引流，成功的关键是导丝导管能否通过梗阻病变，这需要应用导管导丝相互配合，笔者建议应用5F-KMP管，长度较短易于操作；(4)制作改良引流管时一定小心谨慎，防止剪刀打孔时剪断导管内成形固定线。

总之，经单侧入路应用改良外引流管行双侧胆管外引流术是高位恶性梗阻性黄疸的一项创伤小、费用低、操作简单、易于掌握、安全有效的介入治疗技术，建议临床推广应用。