超声剪切波成像联合ACR TI-RADS分类诊断甲状腺结节良恶性的价值

徐 闻，王 娜，马 艳，闫 玮，席晓萍

甲状腺结节检出率逐年增高[1]，其中恶性结节诊断率为5%～10%[2]。不同性质甲状腺结节治疗和预后差异较大，因此早期发现、早期诊断对治疗方案选择、患者生存率和生活质量有重要意义[3]。病理学检查仍是结节性甲状腺检测的金标准。超声弹性成像技术(ultrasonic elastography, UE)作为一种新技术已在多种疾病中得到应用，但传统弹性成像技术应用颜色评分、应变量比值鉴别良恶性甲状腺结节，存在操作者主观力度差异因素，且半定量分析技术，导致诊断具有一定局限性[4]，剪切波弹性成像可直接定量分析甲状腺硬度，大大提高了诊断准确性[5]。本研究借助剪切波弹性成像技术、ACR TI-RADS分类方法对甲状腺结节进行判读，探讨其鉴别诊断良恶性甲状腺结节的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-12至2018-12我院超声科进行UE检查的甲状腺结节患者共277例，男71例，女206例，年龄16～87岁，平均(50.35±6.35)岁，结节5～19 mm，平均(8.52±3.16)mm，所有患者均行超声检查、经超声引导下细针穿刺(2 ml或5 ml注射器)活检或术后病理检查。

纳入标准：(1)甲状腺癌诊断参考2016年中国临床肿瘤学会《持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》中的标准；(2)首次诊断甲状腺结节；(3)本院超声中心的超声影像完整；(4)有明确的病理诊断。排除标准：(1)伴有其他部位恶性肿瘤的患者；(2)既往具有甲状腺手术病史；(3)伴有其他类型精神疾病；(4)自身免疫系统疾病；(5)具有放化疗病史。

1.2 方法 仪器为实时剪切波弹性成像超声诊断仪，探头频率4～15 MHz。患者平躺头后仰，暴露颈部检查区域，采用横向、纵向、斜向多平面结合方式先进行二维灰阶、彩色多普勒扫查，然后嘱患者屏气3～5 s,开启SWE扫查模式，选择感兴趣区(region of interest，ROI)，ROI范围覆盖病灶区域，手持探头轻放于颈部皮肤，嘱患者屏气，静置3 s，待图像稳定后冻结并保存，记录杨氏模量平均值。

1.3 ACR TI-RADS超声分类标准[6]2017年，美国放射协会甲状腺影像与数据报告系统(ACR TI-RADS)对甲状腺结节的结构、内部回声、形态、边缘及局灶性强回声等5项超声特征进行评分，再相加，得到结节的分值，根据分值将结节分类为1～5类：1类，0分，良性，恶性可能≤2%；2类，2分，良性可能，恶性可能≤2%； 3类，3分，轻度可疑恶性，恶性可能<5%；4类，4～6分，中度可疑恶性，恶性可能5%～20%；5类，≥7分，高度可疑恶性，恶性可能>20%(图1)。

1.4 统计学处理 采用SPSS25.0软件进行数据分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov(K-S)检验符合正态分布，组间对比采用t检验。以率(%)表示计数资料采用χ2检验。ROC分析剪切波成像、ACR TI-ARDS分类、联合诊断对良恶性甲状腺结节的鉴别价值，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 良恶性甲状腺结节超声弹性成像图

A.良性甲状腺结节，取样框中箭头所指杨氏模量平均值20.65 kPa；B.恶性甲状腺结节，取样框中箭头所指杨氏模量平均值102.65 kPa

2 结 果

2.1 杨氏模量在良恶性甲状腺结节中的对比结果 病理结果证实：恶性甲状腺结节75例，包括乳头状癌73例，鳞状细胞癌1例，髓样癌1例；良性甲状腺结节202例，包括结节性甲状腺肿161例，桥本甲状腺炎20例，甲状腺腺瘤18例，其他类型甲状腺良性结节3例。良性组杨氏模量值为(23.12±4.51)kPa低于恶性组的(42.03±9.22)kPa，差异有统计学意义(t=18.561,P<0.01)。

2.2 ACR TI-RADS分类诊断甲状腺良恶性结节结果 ACR TI-RADS分类： 2类138例，3类74例，4类35例，5类30例，正确诊断恶性甲状腺结节59例，正确诊断良性甲状腺结节188例，诊断正确率为88.09%(244/277，表1)。

表1 ACR TI-RADS分类诊断甲状腺良恶性结节与病理结果对比例

注：以1、2类认为是良性，3、4、5类认为是恶性

2.3 剪切波成像、ACR TI-RADS分类、联合诊断良恶性甲状腺结节的效能分析 ROC分析杨氏模量、ACR TI-RADS分类、联合检测诊断甲状腺癌的曲线下面积(AUC)分别为0.830(95%CI：0.729～0.931，P=0.000)、0.655(95%CI：0.513～0.797，P=0.043)、0.922(95%CI:0.853～0.991,P=0.000)，见图2，联合检测诊断甲状腺良恶性结节的效能高于杨氏模量和ACR TI-RADS分类，其灵敏度、特异度均达95.00%以上(表2)。

表2 杨氏模量、ACR TI-RADS分类、联合诊断

注：敏感度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)，特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)

图2 杨氏模量、ACR TI-RADS分类、联合诊断鉴别诊断良恶性甲状腺结节的ROC图

3 讨 论

临床病史、触诊、超声、免疫学检测都因为各自特异度低而在甲状腺结节诊断中的价值不大[7]。病理学检查是结节性甲状腺诊断金标准，但由于病理学检查耗时多，不能及时做出结果，且检查结果受医师经验等客观因素的影响，故寻找灵敏度、特异度高且简单易行的诊断方法是甲状腺诊断领域研究热点。弹性成像是近年来兴起的全新超声成像技术,剪切波成像技术通过超声探头对组织施加激励获取形成剪切波，剪切波弹性成像技术为一种无创、便捷的量化评估工具，该系统主要以发射声辐射脉冲对组织施加激励，以“马赫锥”原理为计数核心，在组织内产生足够强度的剪切波，通过超高速成像技术探测剪切波使其精确度达1mm/s以上,剪切波弹性成像技术可实时获得杨氏模量数据，可定量反映甲状腺定量弹性测值，对甲状腺硬度值进行量化。在乳腺、甲状腺诊断方面具有广阔的前景[8]。

本研究结果显示，良性组杨氏模量平均值明显小于恶性组，与文献[9，10]研究结果一致。良性甲状腺结节一般由腺体增生与炎性反应导致，腺泡大小不一，相对硬度较小，而恶性甲状腺结节多由甲状腺癌变导致，呈乳头状生长，间质纤维，血管较多，其间包含钙化腺体，因此硬度明显增大，硬度越大代表甲状腺结节恶性风险越大[11]。本研究采用杨氏模量鉴别甲状腺良恶性结节的AUC为0.830，灵敏度和特异度均较高，分别达92.00%、98.52%，提示剪切波成像技术对甲状腺结节性质判断与病理诊断符合高，检测结果可靠。Liu等[12]在研究中得出诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度达66.30%，特异度达84.40%,也证实了剪切波成像对甲状腺癌的诊断价值。但是值得注意的是杨氏模量平均值在甲状腺良恶性结节之间存在重叠现象，可能与病灶病理学基础有关[13]。靠近颈部大动脉结节可能受到动脉搏动的影响，导致测量结果偏差，因此，临床应联合其他检测方法或指标来提高对甲状腺癌的检出率。

TI-RADS分类是美国放射学会颁布的甲状腺结节分类标准，主要包括结节的结构、内部回声、形态、边缘及局灶性强回声等五个超声特征，对于临床甲状腺诊断和分级均具有重要意义，且简便，易于在临床推广，相对于传统依据经验诊断，可大大减少主观因素导致的误差[14，15]。本研究显示TI-RADS分类诊断甲状腺结节的正确率达88.09%,AUC为0.655，低于剪切波成像技术，且对甲状腺良恶性结节鉴别敏感度较低，仅78.67%，分析原因为超声医师经验、操作等主观因素导致。本研究显示联合UE、TI-RADS分类大大提高了甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值，AUC达0.902，敏感度和特异度均达95.00%以上，提示联合诊断可弥补单一诊断的不足和缺陷。

ACR TI-RADS分类为临床超声医师规范影像报告提供了质量保证，UE弹性参数能定量鉴别良恶性甲状腺结节，更具客观性和真实性，UE联合ACR TI-RADS分类可提高对良恶性甲状腺结节的诊断正确率，最大限度防止过度治疗或治疗不足，为患者获得更加有效治疗提供可靠依据。