改良型圈套器在内镜黏膜下剥离术切除胃和食管上皮内瘤变中的疗效评价

梁凤，乔晓，王昌成，韩成艳，杨炳银，杨士彦，刘树青

[徐州医科大学附属淮安医院（淮安市第二人民医院） 消化内科，江苏 淮安 223000]

上皮内瘤变是癌浸润前的肿瘤性改变，分为高级别及低级别瘤变。高级别瘤变与低级别瘤变的不同在于：结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部、甚至全层，相当于重度异型增生和原位癌。近年来，早期癌变及癌前病变内镜下微创治疗发展迅速，手术方法也相对成熟，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）及内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）具有微创以及根治性治疗的优势，给胃、食管早癌及癌前期病变的患者带来极大的利益[1-3]。ESD能在直视下微创剥离大的消化道肿瘤，具有创伤小、恢复快和完整切除率高等优点，其不足之处在于手术时间长、术中出血和穿孔等并发症发生率高，操作难度大。因此，临床上难以广泛开展。针对ESD的不足，许多治疗器械也随之开发应用，其中黏膜切开刀是完成ESD最关键的设备。传统的圈套器在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的操作过程中运用较广，而在ESD的操作中，因其结构的局限性，只能在病灶被基本剥离后起到圈套切除的作用。笔者对传统的圈套器加以改进，利用改良型圈套器代替黏膜切开刀及传统的圈套器治疗胃、食管上皮内瘤变，已得到较好的治疗效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014年12月-2018年1月经纤维电子胃镜及超声胃镜检查，发现局限在黏膜层及黏膜下层的胃、食管上皮内瘤变40例，分为改良型圈套器组（实验组）及Dual刀治疗组（经典对照组），每组各20例。纳入标准：直径＞2.0 cm的0～Ⅱc级病变，行超声内镜检查及增强CT检查未侵及黏膜下层且无周围淋巴结转移；抬举征阳性：病变黏膜下注射可完全抬起。符合以上条件无内镜治疗禁忌且患者同意接受内镜治疗、选择Dual刀或改良型圈套器行ESD术进行内镜下治疗的患者纳入本研究。两组患者的年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤分布部位及病理等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 器械

电子纤维胃十二指肠镜（Olympus 290、260J系列），超声胃镜（Olympus EndoEcho EU-M2000），内镜注射针（杭州安杰思医学科技有限公司AG-5082-2420-2304），高频电刀装置（ERBE VO 300D），透明帽（Olympus D201），改良型圈套器由淮安市第二人民医院消化内镜中心设计，并由杭州安杰思医学科技有限公司定制（图1），Dual刀（Olympus KD-650系列），热活检钳（Olympus FD-410LR）。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

图1 普通圈套器与改良型圈套器外形对比图Fig. 1 Contrast diagram of the shape of the ordinary snare and the modified snare

1.3 手术方法

1.3.1 经典Dual刀方法①结合窄带成像技术（narrow banding imaging，NBI）、碘染色、靛胭脂或用0.5%亚甲蓝溶液喷洒染色来确定病变范围，并进行环周标记（离病灶边缘至少2 mm以上）；②标记：应用Dual刀于病灶边缘约3 mm处进行电凝标记，每个标记点间隔约2 mm；③黏膜下注射：将1 ml亚甲蓝、1 ml肾上腺素和100 ml甘油果糖注射液混合配成溶液，通过内镜注射针在病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点各注入约2 ml，使病灶充分隆起；④环形切开：用Dual刀沿病灶边缘标记点，围绕病灶1周将黏膜完整切开；⑤剥离病灶：应用Dual刀于病灶下方黏膜下层进行剥离，直至将病灶剥离；⑥回收标本：用圈套器将切除病变组织回收，进行病理学检查；⑦创面处理：对于创面可见的血管予以热活检钳电凝或钳夹电凝。

1.3.2 改良型圈套器方法①确定病变范围同经典Dual刀法；②标记：应用改良型圈套器微露头端，于病灶边缘约3 mm处进行电凝标记，每个标记点间隔约2 mm；③黏膜下注射同经典Dual刀方法；④环形切开：用改良型圈套器露头端2 mm，沿病灶边缘标记点围绕病灶一周将黏膜完整切开；⑤剥离病灶：应用改良型圈套器露出头端1或2 mm于病灶下方黏膜下层进行剥离，直至将病灶剥离；⑥回收标本：用改良型圈套器将切除病变组织回收，进行病理学检查；⑦创面处理同经典Dual刀方法。见图2。

1.4 术后处理

两组在术后处理上相同，均留院观察3～7 d，术后禁食1 d，卧床休息，予以抑酸护胃、抗炎等对症处理，观察有无出血、穿孔等并发症，第2天进流质，第3天进半流质，1周后正常饮食，术后3和6个月随访，复查胃镜。比较两组患者手术成功率、手术时间、术中出血量、术后病理、病灶整块切除率、术中及术后并发症和耗材费用等。

1.5 需追加治疗（食管切除/化疗/放疗）标准

术后病理提示：①病变黏膜下层浸润深度≥200μm；②有脉管或淋巴管浸润；③分化较差；④基底切缘有病变累及。

1.6 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用两独立样本t检验或秩和检验，计数资料组间比较用Pearson χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 使用改良型圈套器行ESD切除食管高级别瘤变的操作过程Fig.2 Operation process of esophageal high-grade intraepithelial neoplasia was resected by ESD with a modified snare

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

两组均顺利完成手术，手术成功率均为100.0%。实验组手术时间40～100 min，平均（72.3±13.4）min，对照组手术时间25～85 min，平均（55.2±16.4）min。实验组术中出血量2～60 ml，平均（15.6±3.4）ml，对照组 0～ 50 ml，平均（12.6±5.7）ml。一次性耗材费用：因患者手术的治疗费用相当，这里主要比较耗材费用，改良型圈套器费用399元，Dual刀的费用4 700元（且医保报销比例较低）。实验组切除病灶长径1.8～3.5 cm，平均（2.5±0.6）cm，对照组切除病灶长径1.6～3.6 cm，平均（2.4±0.5）cm。见表2。

2.2 两组患者术后并发症和病理比较

术后并发症选取指标为大出血及穿孔，两组均无明显出血及穿孔。实验组中2例术前为低级别瘤变，术后病理示高级别瘤变，1例术前病理示高级别瘤变（男，76岁，既往有高血压病），术后病理报告示食管鳞状细胞癌2级，大部为原位癌，部分侵及黏膜肌层，局灶区侵及黏膜下层，且距基底部＜ 0.1 cm，疑有神经侵犯，肿块离切缘最近处紧靠切缘，与患者及其家属沟通后，建议可选择放化疗或外科扩大手术，家属要求转外科进一步扩大手术，后转外科手术，术后病理示部分鳞状上皮低级别瘤变，食管旁淋巴结未见明显转移。对照组中1例术前为低级别瘤变，术后病理示高级别瘤变，1例术前为高级别瘤变，术后病理示食管原位癌。其余患者术前术后病理基本一致。实验组中病灶整块切除率95.0%（19/20），对照组100.0%（20/20）。见表 3。

2.3 两组患者复发情况比较

两组患者除实验室中1例转外科行扩大手术外，其余患者术后3及6个月复查胃镜及病理，病灶切除部位均无明显复发现象。

表2 两组患者手术相关情况比较Table 2 Comparisons of operation-related conditions between the two groups

表3 两组患者术后病理和病灶整块切除率比较Table 3 Comparisons of pathology and resection rate of whole lesion after operation between the two groups

3 讨论

临床上常用的黏膜切开刀有：针刀、Flex刀、Hook刀、Dual刀、Flush刀、Hybrid Knife、B刀、SB刀、IT刀系、Safe刀和Fork刀等[4]。本研究经典对照组术中所使用的Dual刀，其刀头端呈半球型，容易钩住组织，末端伸出长度固定，防止刀头长度的突然变化，膨大的末端电荷数减少，防止切割过程中的出血，该刀有伸出和收纳状态，在收纳状态时可以用于标记。此外刀鞘的外径细，吸引性能好，在临床上广泛使用。实验组中所用的改良型圈套器为本科内镜中心设计后交由厂家定制，外形上不同于传统的“大圆头、多股丝”圈套器，改为更利于ESD操作的“小圆头、单丝”圈套器，一件改良型圈套器代替Dual刀及圈套器两件器械的作用，可以治疗胃、食管上皮内瘤变及各种黏膜下肿瘤。

本研究显示，两组患者手术成功率均为100.0%；两组术中出血量和术后病灶长径比较，差异均无统计学意义（P=0.342，P=0.576）；实验组有1例术后病理回报示食管鳞状细胞癌2级，大部为原位癌，部分侵及黏膜肌层，局灶区侵及黏膜下层，且距基底部＜ 0.1 cm，疑有神经侵犯，肿块离切缘最近处紧靠切缘，笔者把它定位为未整体切除，但有一点需要明确的是，这与笔者选择的手术方式无关，分析其原因发现，除了术前活检取材位置偏差和内镜活检取材浅表等因素外，最主要的原因是：患者在进行食管黏膜活检前，高级别瘤变与癌已经并存。食管活检标本通常只包括固有层和黏膜上皮，在不做深部活检的情况下，通常不会涉及黏膜肌层。两组患者的病灶整体切除率分别为95.0%和100.0%；术后两组患者均无明显出血和穿孔等并发症发生。实验组术前低级别瘤变与高级别瘤变均为10例，其中术前2例低级别瘤变，术后病理提示高级别瘤变，术前1例高级别瘤变患者术后病理示鳞状细胞癌；对照组术前低级别瘤变和高级别瘤变分别为7和13例，其中1例术前低级别瘤变术后病理示高级别瘤变，术前1例高级别瘤变术后病理提示食管原位癌（病灶距离切缘和基底部＞ 0.1 cm），两组差异无统计学意义（P=0.523）。ESD手术能切除黏膜肌层、固有层和黏膜上皮等，更有助于发现癌性病变，这也是活检与手术病理检查的主要差别。本研究术后3和6个月随访结果示，实验组1例ESD后病理提示食管鳞状细胞癌的患者，转胸外科行开胸扩大手术，术后病理示部分鳞状上皮低级别瘤变，食管旁淋巴结、剑突下、下肺韧带旁和胃左淋巴结均未见明显转移，术后患者因肺部感染转重症监护室（intensive care unit，ICU），术后20 d因严重的肺部感染导致死亡，其他患者复查胃镜和病理，病灶处均未发现有病变。实验组比对照组手术时间长17 min左右，差异有统计学意义（P=0.032）。比较两组患者使用的黏膜切开刀的价格，Dual刀单价为4 700元，价格昂贵且为一次性耗材，医保报销比例低，而本研究中所用的改良型圈套器价格为399元，远低于Dual刀的单价。虽然从手术时间上看，实验组并不占优势，但手术成功率、术中出血量、术后并发症和术后整体切除术等方面，两组基本相当，且从手术耗材费用上看，实验组中的改良型圈套器更是具有绝对的优势。

目前，对于胃、食管低级别瘤变，原则上是随访，也可以行诊断性ESD术。有研究[5]发现，对于病灶＞ 20 mm、表面充血、表面溃疡的胃、食管低级别瘤变，可能存在或进展为高级别瘤变，且活检及手术病理检查有一定差异，应积极行EMR或ESD诊断性切除，以更加准确地提供诊断和治疗方案，这一点在本研究中也有所体现。而内镜下食管黏膜活检诊断为高级别瘤变的患者，部分可能已经存在癌性病变，应引起患者和临床医师的重视，早实施内镜下治疗，有助于获得完整的、精确的病理学诊断，改善患者预后。

本研究中，实验组1例切缘阳性的患者转外科扩大手术，术后病理无明显癌变残留组织，表明本研究手术切除的完整性达标，类似的病例也有文献[6]报告。胃食管的外科手术创伤大、手术时间长、术后并发症较多，许多研究将ESD用于上消化道早期恶性肿瘤的治疗，并与外科手术的安全性及有效性进行对比，ESD在总体生存率上不低于手术切除，并且在术后恢复、生活质量上明显优于手术治疗，即使满足扩大适应证的ESD，其5年生存率也能达到92.6%～100.0%[7-10]。2018年6月2日-2018年6月5日，由美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）、美国胃肠内镜学会（American Society Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）和消化外科学会（Society for Surgery of Alimentary Tract，SSAT）联合主办了消化专业会议-美国消化疾病周（Digestive Disease Week，DDW），该会议上提出[11]，尽管食管早期鳞癌的外科切除被认为是治疗的金标准，但往往伴随着较高的并发症率及死亡率，大家也越来越关注微创治疗在这类患者中的应用。来自上海中山医院内镜中心的张轶群教授汇报了一项研究[12]，通过对322例ESD和274例外科切除的食管早期鳞癌患者进行分析比较后，发现在T1a和T1b期的食管早期鳞癌患者中，ESD手术的围手术期不良事件更少，而生存率及复发/转移率与外科切除组无差异，这为早期食管鳞癌治疗方式的选择提供了进一步的证据支持。国内也有研究[13]发现，ESD对早期胃癌是一种安全且能达到同等疗效的治疗方法，对于黏膜层或黏膜下浅层、分化好、无溃疡形成的早期胃癌或＜ 2.0 cm的未分化型黏膜内癌，ESD基本能达到治愈；对于黏膜下深层的胃癌，需根据患者情况综合评估治疗方案。

随着ESD技术的发展，改良型圈套器在ESD术中的运用，具有极高的经济价值，值得在临床广泛开展。不足之处在于：相对于各种更加得心应手的进口黏膜切开刀来说，如何缩短手术时间，对手术医师的操作和动手能力是一个极大的考验。因此，需要临床医师更加勤勉，多加练习，在专业领域做出更大的贡献。