以菌斑控制为导向的牙龈瘤手术治疗1例及文献复习

卢静一 任百洁 曲星源 王雷 乔春燕

[摘要] 通过对1例牙龈瘤患者的病例资料及文献进行回顾分析，阐述规范化的牙周基础治疗联合手术切除牙龈瘤是治疗牙龈瘤并防止复发的有效手段，该病例治疗后慢性牙周炎基本控制，术区患牙均无明显松动，咀嚼功能良好，骨缺损区完全并无复发迹象，牙龈形态良好。阐明在牙龈瘤治疗过程中，彻底去除牙石、菌斑等局部刺激因素与牙龈瘤的治疗效果密切相关，患者自身的菌斑控制及牙周维护期的治疗更是防止牙龈瘤复发的关键。

[关键词] 牙龈瘤;慢性牙周炎;菌斑控制;牙周维护

[中图分类号] R739.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0162-05

[Abstract] Based on a retrospective analysis of the case data and literature of a patient with gingivoma， this paper expounds that the standardized periodontal basic treatment combined with surgical resection of gingivoma is an effective method for the treatment of gingivoma and prevention of recurrence. After treatment， chronic periodontitis is basically controlled. There is no obvious loosening of the affected teeth， good masticatory function and bone defect in the operative area. There was no sign of recurrence and the gingiva was in good shape. To clarify that in the treatment of gingival tumors， the removal of local stimulating factors such as calculus and plaque is closely related to the treatment effect of gingival tumors. The key to prevent the recurrence of gingival tumors is plaque control and periodontal maintenance.

[Key words] Epulis; Chronic periodontitis therapy; Plaque control; Periodontal maintenance

牙龈瘤是指发生在牙龈乳头部位的炎性反应性瘤样增生物，它来源于牙周膜及牙龈的结缔组织，在组织学检查中，绝大多数是纤维瘤，外周骨化纤维瘤（POF），化脓性肉芽肿（PGs）和外周巨细胞肉芽肿（PGCGs）[1]。因其无肿瘤的生物学特征和结构，故非真性肿瘤，但切除后易复发。牙菌斑及菌斑引起的免疫炎性反应是牙龈瘤发生、发展及复发的重要因素之一，彻底去除牙石等局部刺激因素和感染源是牙龈瘤治愈的关键。完善的牙周基础治疗包括彻底去除菌斑、牙石等牙周炎症的始发因素，以及去除不良修复体，改善食物嵌塞，调整咬合关系消灭牙周炎症的局部促进因素。减少炎性反应和刺激因素，这是手术治疗的前提，也是预防牙龈瘤术后复发的重要手段。本文报道1例以菌斑控制为导向的牙龈瘤手术治疗病例，并结合国内外研究现状对其并发症和治疗方案进行探讨。

1 病例资料

患者陈某，女，32歲，因“上前牙龈肿物3个月”于2012年6月13日来吉林大学口腔医院牙周科（以下简称“我科”）就诊。患者自诉3个月前发现上前牙牙龈肿物，呈渐进性增大，常伴刷牙或咬硬物后牙龈出血，无自发性出血，出血多能自行停止，未予重视，期间未经任何治疗，现来我科就诊，要求治疗牙龈肿物。每日刷牙1次，无吸烟史。既往体健，否认药物过敏史和常规血液检查在内的家族遗传史，口外检查和全身性检查均未发现任何临床综合征。专科检查（图1）见全口口腔卫生状况差，软垢大量，菌斑指数：3，牙石（+++），可探及龈下牙石。牙龈大部分色暗红，龈边缘肥厚，质软，BOP（+）。PD：2～6 mm，AL：0～3 mm，BI：4。11、12间隙1.5 mm，颊侧牙龈乳头查见暗红色肿块，呈椭圆形，大小1 cm×0.7 cm，有蒂呈息肉状，探诊易出血，肿物下覆盖大量软垢及食物残渣。11、12松Ⅰ度，探诊（-），叩诊（±）。临床诊断：11牙龈瘤，慢性牙周炎。为达到慢性牙周炎的长期维护，预防牙龈瘤复发，笔者制订治疗方案：①口腔卫生宣教;②牙周基础治疗;③牙周手术治疗;④牙周维护治疗。具体方法：①口腔卫生宣教，指导患者菌斑自我控制方法，包括Bass刷牙法、使用牙线、间隙刷等，应用菌斑指示剂检查口内菌斑着色情况，并根据Silness和Loe的菌斑指数进行计分，并借助Florida探针快速绘图，以患者可以读懂的方式将菌斑指数得以直观呈现，加强患者的自我保健意识;②行全口超声龈上洁治术、喷砂、龈下刮治术+根面平整术+抛光，牙周袋上派力奥;③1个月后复查未见异常，排除手术禁忌。手术：0.12%氯己定液含漱1 min后常规消毒、铺巾和麻醉。麻醉后用牙周探针标记袋底位置，在其根方1～2 mm处的正常牙龈组织处作切口，刀尖深达骨面将牙龈切透后，用大挖匙将瘤体与正常牙龈组织去除。翻开两颗累及牙齿的黏膜骨膜瓣，用Grace刮治器去净根面残留的牙石、菌斑，去除肉芽组织和受累的骨膜，对牙槽骨进行修整，去除受累牙槽骨，形成合理的骨缘外形，清创缝合，局部用牙周塞治剂覆盖创面。切除组织送检病理。告知患者及家属牙周手术治疗后的注意事项;④嘱患者3～6个月复诊，并加强口腔卫生宣教。

A：正面观;B：上颌咬合面观;C：下颌咬合面观

结果：在首诊牙周基础治疗1个月（图2），牙龈色粉红，质坚韧，BOP（-），全口牙龈色粉红，菲薄紧贴牙面，质地中等，BOP（-）。全口PD：2～4 mm，AL：0～2 mm，BI：0。11、12间颊侧牙龈呈“V”字形内陷，创面充血，11远中、12近中牙根部分暴露，均为Ⅰ度松动，11远中及12近中PD均2 mm。全口牙周炎症基本得到控制，即行11、12牙龈瘤切除术，术后病理回报为纤维性牙龈瘤（图3）。术后1个月复诊见创面充血，11远中、12近中牙根部分暴露，均为Ⅰ度松动，11远中及12近中PD均2 mm，分别于2012年12月5日和2014年9月16日复诊，查体见创口愈合良好，未见牙龈瘤复发倾向。在2年的随访中发现患者首诊时有菌斑牙面占牙面总数的88%，远>20%（口腔卫生控制较好的指标），经牙周基础治疗后，百分比明显下降且<20%，口腔卫生状况得到极大改善，但在半年后口腔卫生指标升高至25%，故对各牙面进行喷砂、抛光，而2年后复诊查见患者局部牙面有菌斑软垢，个别牙龈乳头充血水肿，然而原牙龈瘤位点的牙龈色形质均正常。患者定期复诊的病情变化见图4～5。

A：正面观;B：肿物放大照;C：上颌咬合面观

A：术后1个月正面观;B：术后1个月咬合面观;C：术后6个月正面观;D：术后6个月咬合面观;E：术后2年正面观;F：术后2年咬合面观

2 讨论

牙龈瘤是指发生在牙龈乳头部位的炎性反应性瘤样增生物，非真性肿瘤，它的发生是宿主与多种局部刺激因素共同作用的结果[2]，虽然病因尚不清楚，但存在龋齿，牙菌斑，结石，有缺陷的修复体，食物嵌塞或牙刷鬃毛等异物，荷尔蒙不平衡或全身诱发的表现可能是局部牙龈过度生长的原因[3]，以龈下菌斑及牙结石为常见的致病因素[4]。研究表明，年轻成年女性比男性更容易受到影响，但老年患者的性别分布相同[5]。牙龈过度增生将对口颌器官产生许多影响，包括功能障碍、咀嚼困难、影响美观等，并可能导致严重的心理问题[6]。临床上常规的治疗方式为手术彻底切除瘤体并拔除病变所波及的患牙，刮除牙龈瘤所波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织。此治疗方式能有效达到防止复发及根治的目的，但往往伴随过大的创伤，拔牙导致的牙列缺损造成患者咀嚼功能下降、面部塌陷外形改变、面临义齿修复等问题。近年来研究表明，为避免复发，有学者采用手术切除结合烧灼法[7]、瘤体内注射药物[8]、光动力疗法[9-10]、液氮冷冻法[11-12]、局部臭氧治疗[13]等，均取得了较好的效果，但术后仍易复发，牙龈瘤治疗后复发始终是牙周治疗的一大难题。为避免拔除受累牙及扩大手术范围，临床上现多采用改良手术法切除牙龈瘤[14]，即通过规范、有效、正规的牙周基础治疗后再手术切除牙龈瘤，其目的是在保留患牙的基础上预防和根治复发、恢复正常的咬合关系、保持牙龈组织外形，结果提示，实验组在规范化牙周基础治疗后采取手术治疗，取得了较好的效果，在保留更多患牙的同时解决了牙列缺损导致的一系列问题，并降低了牙龈瘤的复发率;实验组病例术后1年復查，术区患牙皆无明显松动、咀嚼功能良好、无复发倾向，而对照组术后1年复查有14例出现复发。

本例患者在2年的牙周基础治疗、手术治疗及维护治疗过程中，慢性牙周炎基本痊愈，术区患牙均无明显松动，咀嚼功能良好，骨缺损区完全并无复发迹象，牙龈形态良好，但患者首诊时有菌斑牙面占牙面总数的88%，远>20%（口腔卫生控制较好的指标），经牙周基础治疗后，百分比明显下降且<20%，口腔卫生状况得到极大改善，但在半年后口腔卫生指标升高至25%，故对各牙面进行喷砂、抛光，而2年后复诊查见患者局部牙面有菌斑软垢，个别牙龈乳头充血水肿，然而原牙龈瘤位点的牙龈色形质均正常，分析其可能原因：相比于全口口腔卫生状况，肿大的牙龈瘤更能引起患者的重视，因此在患者的本能意识下，还是十分依从医生的口腔卫生宣教，问诊过程中患者交代牙周手术治疗后，每次进食患者都会使用牙线、间隙刷等工具清洁11、12，清除嵌塞的食物，往往忽略了其他牙位的菌斑控制，慢性牙周炎症状易复发。本篇病例重点突出了治疗过程中的菌斑控制。笔者选择以控制菌斑为导向，通过规范化的牙周基础治疗，对患者进行口腔卫生指导，每次就诊采用菌斑指示剂检测菌斑指数及分布，指导刷牙、使用牙线、冲牙器等，实施专业化的龈上洁治、龈下刮治和根面平整术，对全口牙面喷砂、抛光，使各牙面光滑，延迟菌斑再沉积。在此基础上进行咬合调整、食物嵌塞的处理、消除不良习惯、以患者为中心进行口腔健康教育和有效的患者管理、定期维护。然后再手术切除牙龈瘤，经翻瓣彻底去除11、12根面残余牙石、菌斑及肉芽组织，其目的是在保留患牙的基础上预防和根治复发、保持牙龈组织外形。

因此，为防止牙龈瘤和慢性牙周炎复发，患者自身的菌斑控制至关重要。临床上医生应通过各种手段使患者了解自身病情及发展趋势和预后，以提高患者的依从性和重视性。然而，该术式还有较大的完善空间，对于11、12牙根暴露、牙间隙宽大的前牙美学处理尚不完全。①针对牙根暴露问题，临床上主流的术后修复方式包括游离龈移植、侧向转位瓣术和冠向复位瓣术、隧道成形术[15-19]等，根据不同适应证选择合适的术式，覆盖暴露的根面，减少术后敏感的发生，同时促进角化龈形成，防止术后复发。②针对牙间隙宽大问题，可以通过正畸拉拢前牙，牙周软组织受压重新形成牙龈乳头，此时牙槽骨修整等牙周基础手术可延迟到正畸治疗之后，因为牙齿的移动可以改变角化龈宽度和牙槽骨的形态[20]。若没有足够的软组织覆盖此区域，复合树脂修复也是一种选择。

综上所述，在治疗牙龈瘤过程中，彻底去除牙石、菌斑等局部刺激因素与牙龈瘤的治疗效果密切相关，另外患者自身的菌斑控制及牙周维护期的治疗更是防止牙龈瘤复发的关键。

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（收稿日期：2019-02-14  本文編辑：李亚聪）