医保诈骗问题实证分析

高媛

摘 要：随着医保制度的发展，一些不法分子开始采用假扮医保卡主就医，伪造虚假医疗文书的方式，为不享有医保门特资格的人获取门特资格，骗取国家基本医疗保险基金。通过对三起医保诈骗法院判例的分析，总结出犯罪的认定标准，然而实践中对于医保诈骗行为的定性存在争议，并且如何减少此类犯罪的发生也是值得探讨的问题。

关键词：医保诈骗;共同犯罪;门特卡

在“北大法宝”案例数据库以“医保诈骗”为关键词进行全文检索，时间范围为2018年1月1日至2019年6月1日，文书类别选定为“判决书”，案件类别选定为“刑事案件”，经逐一鉴别，以天津市和平区人民法院为例，得到有代表性的医保诈骗案件3例。下面将对案件展开分析。

案件一：李某某、章某某诈骗案（2018）津0101刑初434号

2014年12月被告人李某某、章某某在未患有偏瘫的情况下，委托他人为其办理虚假的天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记。2015年1月至2018年3月间，被告人李某某、章某某持其本人医保卡多次在天津市天津医院、天津医科大学总医院进行偏瘫门特挂号、就诊、开药，后将开出的药品自用及出售获利，累计骗取基本医疗保险基金分别为78717.06元和154702.16元。

案件二：赵某某诈骗案（2018）津0101刑初477号

2014年7月，被告人赵某某将其本人医保卡借给张某1（另案处理），张某1通过他人以伪造医疗文书的方式为被告人赵某某办理了虚假的天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记。2016年8月，张某1通过他人以伪造医疗文书的方式为被告人赵某某办理了虚假的天津市基本医疗保险门诊特殊病种续期登记。2014年7月至2017年7月间，张某1持被告人赵某某的医保卡多次在天津河西颂世中医医院进行偏瘫门特挂号、就诊、开药，后将开出的药品变卖牟利，累计骗取基本医疗保险基金人民币113228.02元。

案件三：姜某某、张某某诈骗、伪造公司、企业、事业单位、人民团体印章案（2018）津0101刑初496号

2015年6月至2018年3月间，被告人姜某某伙同他人或与被告人张某某预谋，雇佣被告人刘某1等人冒充偏瘫病人，雇佣被告人任某某等人冒充病人家属，并通过被告人丰某某、孙某某及他人伪造CT报告、医院诊断证明等文件，为未患有偏瘫的翟某（另案处理）等20余人办理了虚假的门诊特殊病种首次登记及续期登记。后翟某等人多次到天津医科大学总医院等指定医疗机构进行偏瘫门特挂号、就诊、开药，并将开出的药品用于其本人及他人使用或变卖牟利。被告人姜某某诈骗金额35万余元，被告人张某某诈骗金额10万余元，被告人刘某1诈骗金额6300余元，被告人任某某诈骗金额4万余元。被告人丰某某、孙某某按照被告人姜某某的要求，使用其本人购买的电子刻章机，为姜某某伪造环湖医院病案室专用章一枚。

从以上案例中可见，被告人均以非法占有为目的，在明知参保人未患有偏瘫或尚未达到办理偏瘫门特标准的情况下，采用假扮医保卡主就医，伪造虚假医疗文书的方式，为不享有医保偏瘫门特资格的人获取了偏瘫门特资格，骗取了国家基本医疗保险基金，破坏了医保秩序，造成了医保基金的流失。

通过分析以上三起案件的判决书，会发现涉及的罪名根据犯罪主体及犯罪行为的不同而有所区分。对于以非法占有为目的，虚构事实，使用虚假的住院病历、医疗费收据非法开药的被告人均以诈骗罪定罪。其中对于帮助办理虚假登记、续期手续的均是从犯，具体实施雇佣他人冒充医保卡主及家属就医，伪造医疗文书等方式，帮助参保人完成了普通医保卡转化为偏瘫门特卡，可享受医保门特高报销比例待遇这一前提条件，犯罪行为对于共同犯罪的完成具有关键性作用的，其主要实施者、获利者认定为主犯。当然，因为医保诈骗已经发展为有组织有分工的涉及范围广的完整链条式犯罪，对于其他涉案人员，根据其参与程度及行为，也涉及到伪造公司、企业、事业单位、人民团体印章罪。

从中我们可以看出，医保诈骗案件被告人的犯罪手法日益呈现出团伙化、产业链化等特征。这类诈骗案件的形式多样，从医院工作人员、参保人员、社保机构工作人员到各类药贩子、中间人，涉案人员众多，牵涉面非常广。在共同犯罪中，主犯应对全部犯罪数额承担刑事责任，从犯按照其所参与的犯罪数额部分承担刑事责任，并依法从轻处罚。

在上述三起案件中，被告人的辩护人都进行了罪轻辩护，大部分被告人均系初犯，能如实供述犯罪事实，积极退缴违法所得并主动退赔被害单位全部损失，确有悔罪表现，可酌情从轻处罚。

在医保诈骗犯罪的讨论中，需要首先明确三方关系，被害人为医保局;被骗人为医院审核部门的工作人员，当然也有可能是共犯;犯罪嫌疑人為虚假持卡人和代办卡人及收购药品的人。

首先，犯罪嫌疑人大多聚集在大型医院周围，在来往的人群中寻找目标，以各种手段收集医保卡;其次，与合作医院的内部人员里应外合，将所持医保卡办理成报销标准高的“门特卡”，也就是进行基本医疗保险门诊特殊病种登记，这种门诊卡是专门为特定疾病的病人办理的，对就诊人员的年龄和疾病种类等有特殊要求。再次，犯罪嫌疑人会手持办理的“门特卡”在定点医院大量开药，因为此类卡的报销标准高达百分之九十，也就意味着持卡人只需负担百分之十的药费即可。最后，犯罪嫌疑人会利用各种手段将所购药品以高价卖出，从中赚取差价，获得高额利润，达到非法营利的目的。

对于犯罪嫌疑人利用前述手段牟利，如何适用法律的问题，实践中并没有一致的结论，在研究大量法院判例的基础上，分析得出，大部分法院对于犯罪嫌疑人均以诈骗罪定罪处罚。我认为，不区分犯罪的具体情况而一概以诈骗罪论处，有失偏颇。下面我将具体区分以下几种情形，展开分析法律适用的问题。

如果医院审核部门的工作人员对于犯罪嫌疑人所持他人医保卡违法开药牟利的行为不知情，则要进一步区分其是否有处分权。如果认为其有处分权，则犯罪嫌疑人的行为符合三角诈骗的构成要件。如果认为其不具有处分权，则犯罪嫌疑人构成盗窃罪。

如果医院审核部门的工作人员对于犯罪嫌疑人所持他人医保卡违法开药牟利的行为知情，则根据医院的性质，区分不同罪名。如果该医院为公立医院，则审核部门的工作人员和持卡人可能构成贪污罪的共犯;若为私立医院，则审核部门的工作人员的行为就符合职务侵占罪的构成要件，同样作为共犯的持卡人也以职务侵占罪定罪处罚。

如果按照上述标准来认定罪名，在判处刑罚的时候会遇到这样的尴尬问题。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。由此可见，诈骗罪的法定最高刑可以达到无期徒刑。

然而，根据《中华人民共和国刑法》第二百七十一条的规定，公司、企业或者其他单位的人员，利用职务上的便利，将本单位财物非法占为己有，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大的，处五年以上有期徒刑，可以并处没收财产。由此可见，职务侵占罪的法定最高刑仅为五年以上有期徒刑，远远低于诈骗罪的刑罚。但是，对于诈骗罪而言，持卡人并没有与医院审核部门的工作人员内外勾结，其主观恶性小于职务侵占罪，职务侵占罪的嫌疑人里应外合，主观恶性大，行为更加恶劣，给社会造成的不良影响更大，理应承担更高的刑罚，然而法律却作出了上述规定，使定罪处罚处于尴尬的境地。

为此，学界提出了主张，以解决该问题。即当对有特定身份的人定职务侵占罪或者贪污罪显得过于宽缓的时候，可以忽略其身份，以诈骗罪或者盗窃罪定罪处罚，这是量刑均衡原则的体现。

公立医院审核部门的工作人员，拥有贪污罪的主犯和盗窃罪的从犯的双重身份，应择一重罪处罚;此时持卡人拥有贪污罪的帮助犯和盗窃罪的主犯的双重身份，应择一重罪处罚。

通过上述案件分析，多数被告人曾经持虚假的门特卡在天津市的多家医院就医，多频次购药，然而医院的身份识别系统却形同虚设，给被告人以可乘之机。为了顺应医保支付的实际，严厉打击骗取门特卡以非法获利的行为，医院应转变管理方式，实现精细化管理，构建严密的监控核查体系，在个人支付周期内的发生频次等指标出现异常时，及时进行排查、核实， 把发现和处理问题的端口前移，使违法行为暴露在阳光之下，给不法者以震慑。

医保诈骗基于诈骗者的贪婪、医院利益的驱动、医保基金监管不力等多种因素共同发酵而成。有效的打击行动， 要配合更健全、更完善的制度建设， 才能彻底堵住医保诈骗的漏洞。医疗体制改革是一项复杂的系统工程，是世界性的难题。针对我国当前医疗资源分布不均衡、人力资源配置不足等问题，我们应当采取多元化措施，积极构建科学、公平、高效的医疗卫生服务体系。针对可能发生的医保诈骗行为，国家及其地方政府应加快医疗体制改革步伐，妥善做好事前防范工作，制定好预防良策。

同时，应尽快完善相关的刑事立法，加强打击医保诈骗犯罪行为的力度，在行政手段等不能对医保诈骗问题进行惩处时，根据刑法的谦抑性原则，要利用刑事法律制度来进行规制和惩处。对于医院审核部门工作人员及虚假持卡人的定罪问题，应结合具体实际，分析其在犯罪中的作用，考虑是否忽略其身份，以达到罪责刑相适应的目的。

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（作者单位：天津师范大学法学院，天津 300387）