内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎疗效的Meta分析

李茜，杜翔，高鹏

（咸阳市中心医院 1.消化内科；2.神经内科；3.普通外科，陕西 咸阳 712000）

急性阑尾炎是临床最常见的急腹症，任何年龄段的人群都有可能会发病。长期以来，急性阑尾炎在临床上主要采用阑尾切除术治疗，但其可能引起术后伤口感染、粘连和腹腔脓肿等并发症[1-4]，还存在一定的阴性阑尾切除可能[5]，而阑尾对维持机体免疫功能、防止病毒感染和预防肿瘤发生发展有着一定的积极作用[6]。因此，不得不考虑阑尾切除术带来的医疗费用支出、患者负担和切除后阑尾免疫功能丧失等方面的影响。随着内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）[7-8]的出现，该术式受到了临床广泛关注。为进一步明确内镜下逆行阑尾炎治疗术的疗效及安全性，本文通过Meta 分析对其治疗急性非复杂性阑尾炎的疗效及安全性进行系统性的评价，旨在为今后临床治疗提供更多客观的循证学依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略

计算机检索PUBMED、Web of Knowledge、CNKI数据库、Cochrane 图书馆对照试验注册库和万方数据库中从建库到2018年6月的文献，并且对入选研究的参考文献进行扩大检索，必要时与文献作者联系以获得相关资料。中文检索词“逆行阑尾炎治疗术”“急性非复杂性阑尾炎”“内镜”及英文检索词“retrograde appendicitis therapy”“uncomplicated acute appendicitis”“endoscopic”。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①公开发表的关于内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎的临床对照研究；②语种为中文或英文；③研究指标包括手术时间、住院时间和并发症情况等。

排除标准：①综述、文摘、讲座、个案报道和书信类；②未涉及或较少涉及本文所需观察指标的文献；③同一临床研究早期的发表文献。

1.3 文献数据提取及质量评估

通过两名评价员独立筛选试验，提取数据。如果出现分歧，通过讨论或者第三者解决。对入选的文献采用Jadad 评分标准进行质量评价[9]：总分≤2 分为低质量文章，≥3 分为高质量文章。

1.4 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0 版软件进行统计分析。对同类研究的各亚组进行Meta 分析，如纳入研究各亚组之间无异质性（P＞0.05，且I2＜50%），则采用固定效应模型，反之存在异质性，则采用随机效应模型。计数资料计算比值比（odds ratio，OR^）值及其95%可信区间（confidence interval，CI），计量资料计算均数差（mean difference，MD）值及其95%CI，P＜0.05 为差异有统计学意义。为保证Meta 分析结论的稳定性，进行敏感性分析。

2 结果

2.1 符合纳入条件的文献资料

如表中文及英文检索词，最初共检索出81 篇文献，经阅读题目、摘要和入选文献评价标准及对文献的要求，排除45 篇文献。其中，4 篇技术交流，5 篇病例回顾分析，12 篇属于护理体会，6 篇文献未涉及本文所需资料，5 篇技术现状及进展，13 篇文献重复。可能符合标准的有36 篇文献，经阅读全文，28 篇文献提取资料较少，最终入选8 篇文献[10-17]，共537例病例进行分析。文献筛选流程见图1。纳入文献均为Jadad 评分≥3 分的高质量文献。纳入文献的一般情况及文献特征见表1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Flow chart of literature screening

表1 纳入研究的一般资料和文献特征Table1 The general data and the literature characteristics of included studies

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 内镜组和传统组治疗阑尾炎住院时间比较 8项研究[10-17]全部纳入急性非复杂性阑尾炎治疗住院时间情况，共纳入537 名患者，各研究资料具有异质性（P=0.000，I2=91%），采用随机效应模型计算，结果显示，内镜组治疗急性非复杂性阑尾炎住院时间短（MD=-2.11，95%CI=-3.10～-1.11，P=0.000）。 见 图2。

2.2.2 内镜组和传统组治疗阑尾炎出现并发症的比较 7 项研究[10-11，13-17]纳入急性非复杂性阑尾炎治疗出现并发症情况，共纳入477例患者，各研究资料具有同质性（P=0.980，I2=0%），采用固定效应模型计算，结果显示，内镜组治疗急性非复杂性阑尾炎出现并发症发生率低（OR^=0.27，95%CI=0.13～0.56，P=0.000）。见图3。

2.2.3 内镜组和传统组治疗阑尾炎手术时间比较 7项研究[10-13，15-17]纳入急性非复杂性阑尾炎治疗手术时间情况，共纳入471例患者，各研究资料具有异质性（P=0.000，I2=80%），采用随机效应模型计算，结果显示，内镜组治疗急性非复杂性阑尾炎手术时间短（MD=-23.46，95%CI=-29.97～-16.96，P=0.000）。见图4。

2.3 敏感性分析

分别采用固定效应模型和随机效应模型估算各研究合并后的值，结果无显著性差异：住院时间采用固定及随机效应模型计算P值分别为P＜0.01 和P＜0.01；出现并发症情况P值分别为P＜0.01 和P＜ 0.01；手术时间情况P值分别为P＜0.01 和P＜0.01。

2.4 发表偏倚分析

采用漏斗图对纳入文献进行发表偏倚分析，结果提示：内镜组治疗急性非复杂性阑尾炎住院时间、并发症和手术时间研究文献均对称分布，表明发表偏倚较小。见图5。

图2 内镜组和传统组治疗阑尾炎住院时间比较的森林图Fig.2 Forest plot of comparison of hospital stay between the endoscopic and traditional groups

图3 内镜组和传统组治疗阑尾炎出现并发症比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of complication rate between the endoscopic and traditional groups

图4 内镜组和传统组治疗阑尾炎手术时间比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparison of operative time between the endoscopic and traditional groups

图5 漏斗图Fig.5 Funnel plot

3 讨论

急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，人群发病率约为7%[18]。开腹手术及腹腔镜阑尾切除术作为急性阑尾炎的经典治疗方式在临床被广泛使用，但手术带来的并发症也不可忽视。术后感染是最常见的并发症，感染部位多在腹膜外，也可在皮下，严重时有腹膜炎和腹腔脓肿等发生；穿孔的主要原因有手术时切口污染、血肿或异物存留和引流不畅。阑尾阴性切除率高达8%[19]，加之急性阑尾炎存在高患病率，其带来的医疗费用及资源支出较高。由于术后并发症及术后病理回报阴性（切除正常阑尾）率高等问题[20-21]，近年来，阑尾切除术在治疗急性阑尾炎中的黄金地位受到了挑战。因此，更加简单、微创、低医疗费用支出及保留阑尾的方法是目前急性阑尾炎治疗的主要方向及目标。

阑尾管腔阻塞是导致急性阑尾炎的主要病因，而阑尾腔狭窄和粪石的形成是造成阻塞最为常见的原因。由于阑尾腔较为细长，开口狭小，一旦发生梗阻后，阑尾继续分泌黏液，则会导致腔内压力快速升高，使血运出现障碍，造成远端死腔之中细菌大量繁殖，进而导致感染发生[22]。随着内镜技术的不断发展，针对病因，我国有学者提出了一种新的阑尾炎微创治疗方法，即内镜下逆行阑尾炎治疗术[7-8]。现为进一步明确内镜下逆行阑尾炎治疗术的疗效及安全性，本文检索相关文献并进行Meta 分析。

急性阑尾炎术后并发症总体达11%左右[23-24]，如出现粘连性肠梗阻，病情严重者需手术治疗，使得住院时间延长。故本研究选取住院时间、并发症和手术时间3 个方面来进行Meta 分析，探讨内镜下逆行阑尾炎治疗术的疗效及安全性，以便今后在临床中推广应用，为临床治疗提供更多客观的循证医学 依据。

本文Meta 分析结果发现，使用内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎，与传统方法相比，住院时间短，并发症发生率低，手术时间短。内镜下逆行阑尾炎治疗术是针对急性阑尾炎主要病因的一种保守治疗措施。在内镜下阑尾插管成功后，首先进行阑尾腔减压，进而造影显示阑尾腔内粪石梗阻位置或管腔狭窄处，之后进行冲洗取石和放置阑尾支架引流，梗阻得到有效解除，更有利于达到显著的治疗效果。此技术不需要切除阑尾，能更全面地保留患者阑尾的免疫功能，同时该手术还具有创伤小、术后恢复快和美观等优势。但是，也需要严格把握该术式的适应证，对于伴有穿孔、腹腔脓肿和腹膜炎等的复杂性阑尾炎不适宜选用该方法。

综上所述，内镜下逆行阑尾炎治疗术是一种安全有效地治疗急性非复杂性阑尾炎的方法。该术式创伤小，能缩短患者的手术时间和住院时间，降低并发症发生率，可以保留阑尾免疫功能，具有临床推广及应用价值。