关节镜下前方入路联合后内入路治疗腘窝囊肿的临床疗效

丁黎明，李国华，邱静，孙晓霞，刘含

（山东省聊城市东阿县人民医院 关节外科，山东 聊城 252201）

腘窝囊肿，又称Baker's 囊肿，是骨科常见疾病。多发生于指腓肠肌内侧头肌腱与半膜肌之间，常与关节腔相通[1]；易引起膝关节肿胀、疼痛，使活动受限，严重者可因压迫下肢静脉出现静脉回流受阻症状；治疗方式包括保守治疗及手术治疗[2-3]。保守治疗可选择穿刺抽液、囊腔内注射激素等，但大部分患者很容易复发[4]，当保守治疗无效时，则应考虑手术治疗。近年来，随着关节镜技术的普及和发展，关节镜辅助下或全关节镜下治疗腘窝囊肿的报道越来越多。笔者自2015年10月开始采用膝关节镜下前方入路联合后内入路手术治疗腘窝囊肿，通过与关节镜手术联合传统后路开放手术、单纯传统后路开放手术进行研究比较，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月-2017年8月在东阿县人民医院关节外科住院治疗的诊断为腘窝囊肿并行手术治疗的患者100例，所有病例均为单侧。术前均行X 光片及膝关节核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，同时根据腘窝囊肿Rauschning和Lindgren（R＆L）分级标准及骨关节炎Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准行临床分级。K-L 分级大于Ⅲ级、合并有韧带损伤或复发性腘窝囊肿均不纳入本研究，所有患者手术均为同一术者，患者均自愿签署手术知情同意书。据手术类型将患者分为3 组。A组37例，采用关节镜下前方入路联合后内入路手术治疗，其中男17例，女20例，年龄（54.49±8.32）岁；B 组30例，采用关节镜手术联合后路开放手术治疗，其中男12例，女18例，年龄（54.23±8.21）岁；C组33例，采用传统后路开放手术治疗，其中男16例，女17例，年龄（53.70±10.11）岁。

收集患者术前视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、膝关节Lysholm 功能评分、腘窝囊肿R＆L 分级和骨关节炎K-L 分级资料；术后评估伤口愈合情况；记录患者围手术期神经血管损伤并发症发生情况、切口长度、住院天数、术后3 d VAS 评分、末次随访R＆L 分级、Lysholm 功能评分及囊肿复发情况，其复发病例均经超声或MRI 证实。

3 组患者的年龄和性别构成，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3 组患者的患侧、术前VAS 评分、术前Lysholm评分、K-L分级、R＆L分级和随访时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），3 组患者围手术期间均未发生神经血管损伤并发症。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 膝关节镜下前方入路联合后内入路治疗（A组） 采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，小腿悬垂，常规取前内、前外入路，关节镜下探查半月板、关节软骨和增生的滑膜等，并处理损伤的半月板、关节软骨，清理炎性增生滑膜组织，共18例患者行半月板修整术。由前外侧入路经后交叉韧带与股骨内髁间隙进入后内侧室，在关节镜引导下，以细针初步穿刺定位，建立常规后内侧入路，改变膝关节屈伸角度并调整镜头，全面观察后内侧室，安全置入刨刀，清理后内侧间室，确定后关节囊滑膜反折及腓肠肌内侧头，找到腘窝囊肿关节侧开口，紧贴腓肠肌内侧头扩大囊肿开口，可观察到淡黄色囊液流出。经后内侧入路插入交换棒至囊腔内，置入关节镜达囊腔，于后内侧入路远端约3 cm 处，建立辅助后内侧切口，直血管钳扩大通道达囊腔，安全植入刨刀，关节镜直视下刨除囊壁组织。术毕，腘窝处放置软垫，弹力绷带包扎患侧下肢，膝关节局部冷敷，术后6 h 开始股四头肌功能锻炼，术后1 d 可开始负重行走，术后1 或2 d 出院。见附图。

表1 3 组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data among three groups

附图 膝关节镜下前方入路联合后内入路治疗腘窝囊肿Attached fig.Arthroscopic anterior approach combined with posterior internal approach for popliteal cyst

1.2.2 关节镜手术联合后路开放手术（B 组） 采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，小腿悬垂，常规取前内、前外入路，关节镜下探查半月板、关节软骨和增生的滑膜等，并处理损伤的半月板、关节软骨，清理炎性增生滑膜组织，共12例患者行内侧半月板修整术。然后，将患者体位改为俯卧位，腘窝偏内侧采用“L”形切口，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离囊肿，位于半膜肌与腓肠肌内侧头之间，保持囊壁完整，避免神经、血管损伤，于基底部完整切除囊肿，如发现与关节腔相通，给予缝合。术毕，放置引流管，弹力绷带加压包扎，膝关节于伸直位制动，术后6 h开始股四头肌功能锻炼，术后1 d 可开始负重行走，术后2 或3 d 出院。

1.2.3 传统后路开放手术（C 组） 传统后路开放手术方式及术后康复同B 组所描述的后路开放手术。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。多组间计量资料服从正态分布且方差齐时采用单因素方差分析，不服从正态分布或方差不齐时采用Kruskal-WallisH检验，两组间计量资料比较采用t检验或秩和检验，配对资料采用配对t检验或配对秩和检验；计数资料采用频数或率表示，比较采用χ2检验，单向有序分类计数资料比较采用非参数检验。多重比较时采用Bonferroni矫正显著性水平。P＜0.05为差异具有统计学 意义。

2 结果

2.1 3 组患者不同时点的VAS 评分和Lysholm 评分变化情况

结果显示，对于不同分组，术后的VAS 评分较术前均得到下降，差异均有统计学意义（P=0.000）；3组患者的末次随访Lysholm 评分均较术前上升，差异均有统计学意义（P=0.000）。见表2。

2.2 3 组患者手术情况及术后指标比较

结果显示，3 组患者的手术时间、切口长度、伤口愈合等级、术后VAS 评分、住院天数、末次随访R＆L 0-1 级率、末次随访Lysholm 评分及复发率的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 3 组患者手术参数及术后指标比较

进一步对各组进行两两比较，此时显著性水 准α=0.05 经 过Bonferroni 校 正 后，α 调 整=0.05/3=0.0167，即两两比较时P＜0.017 判定为有统计学意义。对于手术时间，比较显示，B 组的手术时间最长，明显高于A 组（Z=2.71，P=0.007）和C 组（Z=4.16，P=0.000），A 组与C 组间的差异无统计学意义（Z=1.74，P=0.082）；A 组切口长度最小，其次为B 组，C 组切口长度最长；A 组的伤口愈合等级1 级率高于B 组（χ2=5.86，P=0.015）和C 组（χ2=21.40，P=0.000），而B 组与C 组差异无统计学意义（χ2=4.58，P=0.032＞0.017）；A 组术后VAS 评分、住院天数、末次随访Lysholm 评分均优于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.017）；A组和B 组的末次随访R＆L 0-1 级率优于C 组；B 组术后VAS 评分和末次随访Lysholm 评分优于C 组；A 组和B 组的复发率低于C 组，差异均有统计学意义，A 组复发率低于B 组，但差异无统计学意义。见 表4。

表2 3 组患者不同时点VAS 评分和Lysholm 评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of VAS score and Lysholm score among three groups in different time （score，±s）

表2 3 组患者不同时点VAS 评分和Lysholm 评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of VAS score and Lysholm score among three groups in different time （score，±s）

组别VAS 评分 Lysholm 评分术前 术后 Z 值 P 值 术前 末次随访 Z 值 P 值A 组（n =37） 5.11±0.81 1.62±0.59 5.40 0.000 50.41±8.93 87.73±5.47 5.32 0.000 B 组（n =30） 5.00±0.98 3.10±0.85 4.59 0.000 50.17±8.36 82.03±5.18 4.81 0.000 C 组（n =33） 4.88±0.89 3.97±0.85 3.28 0.001 51.06±7.15 77.12±4.68 5.04 0.000

表3 3 组患者手术情况及术后指标比较Table3 Comparison of surgical condition and postoperative indexes among three groups

表4 组间手术情况及术后指标两两比较Table4 Comparison of surgical condition and postoperative indexes between different two groups

3 讨论

腘窝囊肿一般是由于滑囊无菌性炎症产生积液膨胀而由深部向后突出，或继发于膝关节内部疾病而产生的滑膜腔的渗出物[5]，分为原发性和继发性，其最早是在慢性类风湿性关节炎患者中发现并报道[6]。腘窝囊肿发病率随年龄的增高而增加，成人好发于50岁之后的人群，少年儿童中也时有发生[7]。

3.1 腘窝囊肿的形成因素

1994年BAKER 等[8]首先提出了腘窝囊肿与膝关节内部病变存在联系的观点。CHO 等[9]研究显示，引起腘窝囊肿最常见的病变为半月板撕裂，发生率47.00%，骨关节炎为40.00%。本研究中，通过关节镜治疗的所有腘窝囊肿患者67例，术中证实合并半月板损伤30例，占44.78%，合并骨关节炎33例，占49.25%。RAUSCHNING 等[10]通过解剖研究发现，部分腘窝囊肿与关节腔通过一个小口相连，部分腘窝囊肿没有与关节囊相通，但两者之间存在薄弱区，关节液可以通过这个“薄弱区”单向进入囊肿内，而不能回流至关节腔内，这就是常说的腘窝囊肿形成的“单向阀门”机制。有研究[2]显示，约50.00%的正常人膝关节腔和囊肿之间均有很好的相互交通性，而并未出现有临床症状的腘窝囊肿。也有研究[11-12]显示，关节腔内积液通过单向阀门向囊肿单向流动，是囊肿出现和持续存在的基本因素之一。

笔者根据文献报道及临床工作总结，认为腘窝囊肿形成主要有囊壁、单向阀门和关节内病变三方面因素。部分或全部切除囊壁，改变关节腔与后方滑囊的单向流动机制，重建良好的双向交通性，同时治疗膝关节腔内相关病变，才是治疗腘窝囊肿的根本措施，也是从病理学彻底治愈囊肿的关键所在。因此，笔者采用膝关节镜下前方入路联合后内入路治疗腘窝囊肿。

3.2 腘窝囊肿的治疗方法

目前，部分患者仍接受传统开放手术治疗，而开放手术不能彻底切除囊壁，无法处理囊肿基底部的“单向阀门”，同时也无法解决关节腔内病变，关节腔内的渗出液仍会持续向后方渗出，最终导致较高的复发率。据报道[13-14]，传统后路开放手术的复发率高达42.00%～63.00%。随着人们对腘窝囊肿的认识不断加深，以及关节镜技术的普及和发展，关节镜下治疗腘窝囊肿的文献报道越来越多，与开放手术比较，关节镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、康复快和减少神经血管损伤等优点[15-16]。关节镜下治疗腘窝囊肿的手术方式也是多种多样。有学者[17-20]仅行前路解决膝关节内病变，同时重建膝关节和囊肿之间的双向交通性，不切除囊肿囊壁，也取得了较好的临床效果。刘玉杰等[21]通过后侧入路关节镜下射频汽化切除腘窝囊肿，关节镜下行囊外分离，使囊壁和周围组织完全分开，将囊肿蒂部切断取出囊壁组织，取得满意的疗效。孙学斌等[22]采用关节镜下全内缝合囊肿内壁治疗腘窝囊肿患者，取得了较好的临床疗效。CALVISI 等[23]采用关节镜下内缝合的方法治疗有症状的腘窝囊肿，但认为单纯缝合不能持续对抗液体渗漏及关节腔内的压力改变，疗效不十分确定。

笔者通过临床病例的积累，总结关节镜下前方入路联合后内入路的手术方式具有以下特点：①治疗彻底，既切除了囊壁，又打通了“单向阀门”，同时处理了关节腔内的病变，真正做到囊壁、单向阀门、关节内病变一并处理，理论上彻底解决腘窝囊肿3 个主要的形成因素；②术中操作方便，无需变换体位，手术时间短；③创伤小，术后康复快，疼痛轻，患肢无需制动，术后6 h 即可下床活动，减少深静脉血栓等并发症的发生；④住院时间短，术后1 或2 d 即可出院，减轻患者经济负担。

3.3 手术操作注意事项

①确切定位“单向阀门”位置，重点也是难点，其位于腓肠肌内侧头内侧；术中操作应仔细，应用蓝钳咬除部分后关节囊反折后，即可清晰显示腓肠肌内侧头，刨开腓肠肌内侧头肌腱滑膜，完全打开囊肿与关节腔通道，紧贴腓肠肌内侧头内侧即可准确进入囊腔；②后内侧辅助入路的选择，应根据囊肿大小及具体位置进行选择，一般选择后内侧入路远端约3 cm处，便于手术器械操作；③术后应加压包扎，早期限制患肢活动；笔者遇到1例患者术后第10 天自述腘窝处再次触及肿块，B 超证实囊肿复发，但经穿刺抽液发现为淡红色血性液体，给予抽液后加压包扎，限制活动，随访1 个月，囊肿及不适感消失，考虑为手术部位渗血，与患者活动过多有关；④尽可能切除视野内的囊壁，如囊腔内有分隔，应小心完整切除，笔者遇到1例囊肿复发病例，考虑与其囊腔内分隔过多、切除不彻底有关。

本研究使用30°型关节镜，观察膝关节后内侧间室及探查囊肿腔时，视野显得不够开阔，使用70°型关节镜效果可能更佳。此技术学习曲线相对较长，但在熟练掌握其技术要点后，值得临床推广使用。