宫腔镜电切术联合子宫动脉栓塞治疗难治性胎盘残留的临床效果

廖文彦，杨春芬，秦永喜，张慧明

（南华大学附属第一医院 妇产科，湖南 衡阳 421001）

胎盘残留是指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜未完全排出而残留于宫腔内的产后并发症，是引起产后出血和宫腔感染的常见原因之一[1]。近年来，发病率呈逐年上升趋势，从10.0%～20.8%逐年升高至35.0%左右[2]。产后胎盘残留是引起晚期产后出血的重要原因之一，还可能发生严重感染和致命性大出血[3]。胎盘残留常先的原因有胎盘植入、胎盘粘连等，临床上常先口服米非司酮，然后实施清宫术治疗胎盘残留，但若是胎盘植入子宫肌层、胎盘子宫致密粘连，或者胎盘残留于宫角、宫颈和胎盘周围血运丰富等难治性胎盘残留，口服米非司酮后实施清宫术治疗并不理想，还可能出现阴道大出血[4]。有些患者存在子宫纵隔和子宫过度屈曲，常规清宫术可能不能一次成功清除残留胎盘，还可能出现出血和穿孔，常需要再次甚至多次清宫，会对患者带来后续伤害，如术后发生宫腔粘连、月经失调和月经减少等并发症，更有可能引起继发性不孕。对于难治性胎盘残留，如何安全有效地清除宫腔残留组织、减少宫腔内膜受损、降低宫腔粘连风险，并避免继发不孕的发生，已成为医生和患者的共同需求。近年来，随着宫腔镜技术和子宫动脉栓塞在妇产科的普及和应用，提高了难治性胎盘残留的治疗效果。本研究将宫腔镜电切术联合子宫动脉栓塞与口服米非司酮后清宫术治疗难治性胎盘残留患者的疗效进行对比分析。现报道 如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇产科2017年8月-2018年8月收治的产后难治性胎盘残留患者50例。纳入标准：①产后胎盘滞留子宫内难以剥离，产后两周左右经B 超及磁共振检查确诊胎盘植入，残留胎盘周围血运较丰富，子宫长度≤12 cm；②无全身严重器质性疾病，无手术禁忌证；③所需临床资料完整。排除标准：①有生殖器官的急性炎症、恶性肿瘤，有严重的血液、心脏等疾病不能耐受手术者；②子宫长度＞12 cm；③药物过敏或肝肾功能受损者。

所有患者均为自愿参与本次实验，本研究获得了医院医学伦理委员会的审批和同意。将患者按随机数字表法分为观察组与对照组，每组25例。对照组患者中，年龄22～45 岁，平均（33.20±3.50）岁；怀孕次数1～5 次，平均（2.50±1.81）次；生产次数1～3 次，平均（1.30±0.30）次；残留组织最大直径为（4.70±1.62）cm，胎盘残留于宫颈或宫角处12例，平均血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）值（160.23±26.53）mIU/ml。观 察组患者中，年龄21～44 岁，平均（32.50±4.00）岁；怀孕次数1～6 次，平均（3.10±0.62）次；产次1～4 次，平均（1.40±0.22）次；残留组织最大直径为（4.80±1.93）cm，胎盘残留于宫颈或宫角处11例，平均血HCG 值（158.62±27.38）mIU/ml。两组患者在一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者三大常规、凝血功能等术前检查均正常。对照组于术前48 h 口服米非司酮75.0 mg，每12 h 一次，后予以常规清宫术。观察组先给予子宫动脉栓塞术，宫腔镜术前24 h 于宫颈处留置16 号导尿管，或在阴道后穹窿处置入200.0μg 米索前列醇，以软化扩张宫颈，行宫腔镜电切术。

1.3 评价指标

比较两组患者的术中出血量、手术时间、手术一次成功率、术后阴道流血时间和术后月经恢复情况。若手术一次性清除干净、无需再次清宫，则认为手术一次成功；若手术一次清除不干净，仍需再次清宫，则视为手术一次不成功。术后15 d 及1 个月随访患者阴道流血及B 超情况，决定是否需要再次手术治疗，评估手术一次成功率。术后3 个月随访月经恢复情况，观察术后恢复情况。

1.4 统计学方法

数据用统计学软件SPSS 18.0 分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，手术一次成功率高于对照组，术后阴道流血时间短于对照组，术后恢复情况较对照组好（月经恢复时间短），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见 附表。

附表 两组患者手术及术后情况比较Attached table Comparison of surgical and postoperative conditions between the two groups

3 讨论

临床上，胎盘残留大多由胎盘粘连、胎盘植入等所致，是引起产后出血以及宫腔感染的主要原因。子宫壁被残留在宫腔内的胎盘、胎膜组织附着后，可导致子宫复旧不良、子宫收缩欠佳，从而使得残留组织附着处的子宫壁血窦不能关闭，常出现阴道流血淋漓不尽，甚至大出血[5]。胎盘残留时间过长，可能发生变性、坏死，甚至机化。当坏死组织脱落后，基底部血管因而暴露，可能引发阴道大出血，故产后胎盘残留的组织要及时清除干净[6]。对于残留胎盘，以往建议采用产后保守治疗，包括期待治疗、药物治疗和清宫等方式，但这些方式出现继发性阴道出血和感染的风险较高。HASSAN 等[6]研究显示，对541例应用常规清宫术治疗胎盘残留的患者进行追踪，有17例患者术后因持续症状，如腹痛、阴道流血和发热等，返院行二次清宫手术，证实持续性胚物残留有需要行二次清宫的可能，再次手术的比例为3.1%。近年来，随着剖宫产、药物流产以及人工流产的人数增加，胎盘粘连及胎盘植入发生率升高[7]。因胎盘与宫壁致密粘连、植入，常规清宫术难度较大，会导致术中出血增多、手术时间长和一次清宫不成功等，常需要再次或多次清宫，残留的胎盘引起感染、宫腔粘连，甚至可能发生继发性不孕，给患者带来巨大的痛苦[8-9]。而对于难治性胎盘残留，由于胎盘植入且血运丰富、位于宫角、宫颈处或HCG 下降不理想，单纯宫腔镜电切术也极易引起阴道大出血。子宫动脉栓塞术对于胎盘残留有较好效果，由于胎盘组织对缺血缺氧比较敏感，子宫平滑肌细胞能够耐受短暂缺血而不发生坏死，盆腔血供非常丰富，子宫可以很快地获得侧支循环；但残留的胎盘因为本身血供不足，仅由子宫动脉供血，短暂的缺血可以使胎盘组织变性坏死，甚至排出。子宫动脉栓塞术是对供应子宫的主要动脉进行栓塞而控制子宫出血，栓塞后子宫供血减少，使得出血量明显减少，然后再行宫腔镜下电切术，可以有效地避免直接行清宫术导致的出血量增加，能尽可能地保留患者术后生育功能，且栓塞物为明胶海绵，2 周左右即开始吸收，不影响子宫和卵巢的长期供血，术后子宫闭经或卵巢早衰的可能性极小[10]。对于难治性胎盘残留，采用超选择性直接插管至子宫动脉进行栓塞，不良反应较少且创伤较小[11]，为之后的宫腔镜手术带来了极大的便利，出血风险大大减少。陈丽等[12]也发现，对胎盘植入患者实施经子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术，可以取得良好的治疗效果。相对于传统清宫术中的“盲刮”，宫腔镜电切术具有创伤性较小、术中出血量少和术后患者预后较快等明显优势[13]，不仅可准确直观地了解残留的胎盘范围、具体位置以及机化和坏死的情况，同时还可以确切观察胎盘与宫壁的粘连植入情况。若粘连严重可采取电切分割，使清宫具有更高的目的性与准确性，能针对性精准治疗，尽可能地减轻对子宫内膜的损伤，不伤害正常的内膜组织，尽可能地减少术后宫腔粘连、月经量减少和闭经等并发症的发生。较早就有报道[14]提出，宫腔镜手术在胎盘残留的治疗上有较大的优势，对残留胚物切除具有高度选择性及直视下操作，且术后宫腔粘连等发生率低。COHEN 等[15]比较了70例胚物残留患者使用宫腔镜及盲刮的治疗效果，发现使用宫腔镜治疗的患者一次手术成功率达100.0%，而采用盲刮的患者有5例（20.8%）因胚物的持续残留而行二次手术。也有研究[16]比较42例超声引导下清宫术和53例宫腔镜切除胎盘残留患者的受孕情况，结果表明，接受宫腔镜治疗患者的再次妊娠率明显高于对照组，并且术后再次妊娠所间隔的时间也较对照组更短。因此，宫腔镜电切术已成为胎盘残留的标准手术治疗方式。宫腔粘连主要是因为宫腔受创或者炎症感染而引发子宫内膜受损，导致宫腔内形成粘连。近年来，由于刮宫术等宫腔操作的增多，宫腔粘连的发病率也在逐年上升。贺斯黎等[17]研究发现，胎盘残留术后清宫是引起重度宫腔粘连的危险因素，给女性生殖健康带来严重影响。而GOLAN 等[18]对宫腔镜术后的21例患者行二次宫腔镜探查，亦未见宫腔粘连。既往一些研究[19-20]提示，胎盘残留经宫腔镜治疗后，发生宫腔粘连的概率为0.0%～9.0%。本研究发现，在治疗难治性胎盘残留方面，与传统口服米非司酮后行清宫术相比较，子宫栓塞术后联合宫腔镜电切术具有手术时间更短、出血更少、手术一次成功率高、阴道流血时间短和术后恢复月经快等优点。不过宫腔镜电切术联合子宫动脉栓塞术在治疗胎盘残留中也存在一些并发症，如子宫动脉栓塞后有导致子宫局部缺血、感染等风险，亦可引起腹痛。本研究中暂未出现子宫缺血及感染等风险，有5例出现子宫动脉栓塞后腹痛较难忍受，予以口服止痛药后缓解，这些也同样需要引起重视。另外，子宫动脉栓塞亦有一定概率导致宫腔粘连的远期并发症可能，尽管发生率较常规清宫所致宫腔粘连要低，但对于再次生育要求强烈者仍要慎重使用。而且，宫腔镜术自身也存在一些并发症，宫腔镜电切术有导致子宫穿孔、伤及邻近器官的风险，加强操作规范性可以在一定程度上降低这些并发症，并且在实际操作过程中需要严格掌握手术的指征，谨慎实施手术。

综上所述，宫腔镜电切术联合子宫动脉栓塞治疗胎盘残留的临床疗效确切，在临床上遇到难治性胎盘残留，如：胎盘残留部位特殊、血运丰富、植入基层面积较大和HCG 下降不理想等情况，在评估其极有可能出现大出血风险、处理较为棘手的情况下，采用宫腔镜电切术联合子宫动脉栓塞治疗是一个较为可靠的选择，从而为临床治疗难治性胎盘残留开拓了新视野，提供新思路。

致谢：丁成明（南华大学附属第一医院肝胆外科主治医师）在本实验方案设计及实验数据分析方面给予了比较重要的指导和帮助。