细胞学涂片及其联合细胞块免疫组化在超声内镜下细针穿刺活检术中的应用价值

费鸣剑，吴斌，钟征翔

（嘉兴学院医学院附属第二医院 1.病理科；2.肝胆胰外科，浙江 嘉兴 314000）

目前，肿瘤疾病发病率逐渐增高，传统影像学检查虽然能检出大部分占位性病变，但在发现微小病灶及明确占位良恶性方面不够理想[1]。消化系统占位位置隐蔽，不容易获得组织活检样本，是否手术难以定夺，放宽手术指征让部分良性占位患者遭受手术之苦，而过分保守使部分肿瘤患者失去最佳手术时机。超声内镜下细针穿刺活检术（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）在诊断消化道占位上具有明显优势，在能发现较小占位的同时作出病理学诊断，可以指导制定后续治疗方案[2-5]。但是，EUS-FNA 诊断率受到较多因素影响，其中穿刺物的病理诊断方法是重要因素之一[6]。本研究使用细胞学涂片及其联合细胞块免疫组化病理诊断方法，旨在探讨两种方法在消化系统占位性疾病EUS-FNA 中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2017年5月因消化系统占位性病变在嘉兴学院医学院附属第二医院行超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查并穿刺活检的患者。纳入标准：①经临床症状或B 超、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查发现消化系统占位性病变；②患者及家属同意或要求行EUS-FNA 操作，穿刺物行细胞学涂片或者细胞学涂片联合细胞块免疫组化；③具有手术病理诊断或者临床随访结果作为对照。共有60例消化系统占位患者纳入本次研究，其中21例有手术病理验证，39例以临床随访情况作为最终诊断。最终肿瘤性占位患者56例，非肿瘤性占位4例；胰腺占位患者52例，胃占位3例，肝脏占位2例，腹腔及腹腔内淋巴结占位3例。行细胞学涂片检查者60例，细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查者19例。

1.2 穿刺操作

选 用Olympus GF-UCT 240 型EUS，COOK 22G穿刺针。排除穿刺禁忌，完善术前准备。首先常规行EUS 检查，观察病灶位置、大小形态、病灶内部及周边血供状况。确定好最佳穿刺路径，在EUS 引导下，避开血管等重要脏器将刺针刺入病变部位，在负压吸引下反复抽吸，每例穿刺3～5 次。术后监测患者生命体征。

1.3 病理学检查

①细胞学涂片检查：穿刺物涂在载玻片上，直接涂片2F 6 张，置入95%乙醇固定后进行常规HE 染色、封片，显微镜下观察，并进行细胞学诊断；②细胞块免疫组化：将保存于液基瓶中的穿刺组织（肉眼可见条状组织挑出，后续一同用于细胞块制作）倒入离心管，离心沉淀，弃上清液，加入10%中性福尔马林，再次离心，固定4～6 h，弃上清液，将试管底部沉渣物与挑出的条状物用滤纸包裹，放入包埋盒进行常规脱水、石蜡包埋，切片行HE染色及免疫组化染色。

1.4 细胞学结果判断标准

根据细胞学检查或（和）细胞块免疫组化诊断标准做出诊断。将能做出明确肿瘤性占位诊断或可疑肿瘤性占位的病例均视为阳性；把未见恶性细胞的病例视为阴性，把取材不足以确定性质的病例视为不确定并纳入阴性进行统计分析。

1.5 最终诊断

EUS-FNA 活检提示恶性并行手术治疗者，以手术病理结果为最终诊断；EUS-FNA 未提示恶性依据者或者提示恶性患者未行手术治疗者，以随访疾病进展情况作为最终诊断。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，以手术病理诊断及临床随访结果为最终诊断，统计细胞学涂片与联合细胞块免疫组化检查的诊断敏感度、特异度和准确率。两种方法间比较采用配对计数资料McNemar 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞学涂片检查

60例患者均进行了细胞学涂片检查，EUS-FNA下穿刺物细胞学涂片检查对肿瘤性占位的阳性检出率（敏感度）为78.6%（44/56），特异度为50.0%（2/4），准确度为76.7%（46/60）。见表1。

2.2 细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查

19例患者同时进行了细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查，其对肿瘤性占位的阳性检出率（敏感度）为94.7%（18/19），准确度为94.7%（18/19）。见表2。

表1 细胞学涂片检查对肿瘤性占位检出结果例Table1 Cytological smear test for detection of tumorous occupying lesion n

2.3 两种方式对肿瘤性占位检出率比较

同时行细胞学涂片和细胞块免疫组化检查的患者19例，单独细胞学检查与细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查方式的肿瘤性占位的检出率比较，差异无统计学意义（P=0.250）。见表3。

2.4 明确肿瘤性占位的病理类型

56例行细胞学涂片检查的肿瘤性占位患者中，44例考虑肿瘤，25例能初步明确肿瘤类型。19例行细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查的肿瘤性占位患者中，18例考虑肿瘤，16例能初步明确肿瘤类型。在明确肿瘤性占位病理类型方面，细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查优于单独细胞学涂片检查。部分细胞学涂片及细胞块免疫组化见附图。

表2 细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查对肿瘤性占位检出结果例Table2 Cytological smear combined with cell block immunohistochemistry for detection of tumorous occupying lesion n

附图 部分细胞学涂片及细胞蜡块免疫组化结果Attached fig.Partial cytology smear and cell block immunohistochemistry results

3 讨论

EUS 对于消化系统疾病的诊断具有重要意义，特别是对于某些位于深部的消化系统占位，如胰腺肿瘤、胆道肿瘤等，EUS 的检出率高于MRI 和CT 等传统影像学检查[7]。EUS-FNA 为EUS 引导下细针穿刺吸取活检术，其在EUS 对占位疾病拥有较高检出率的基础上结合穿刺物活检，有利于对占位性质的判断。EUSFNA 与传统病理检查的区别在于可以不依赖开放手术，但是，EUS-FNA 能否更好地判断占位性质、决定是否需要手术治疗、制定晚期肿瘤患者放化疗方案，这些都离不开可靠地穿刺物病理检查方法，其检测难度高于手术组织病理。既往穿刺物常规进行细胞学涂片检查，通过对细胞内核膜、核仁及核质比等细胞异型形态的观察，对细胞的分化程度作出判断。但传统涂片厚薄不均匀，大多数细胞会堆积在一起，镜下观察不易，易漏诊及误诊[8]。细胞块技术的基本原理是将样品离心，将细胞高度浓缩后形成沉淀物，经10%中性福尔马林固定、常规脱水、石蜡包埋，再切片、染色。该方法能收集较多的细胞成分，以连续切片并长期保存，切片厚薄均匀，便于观察，并能进行特异性免疫组化染色来明确肿瘤病理类型及组织来源[9]。肿瘤细胞CK 高表达阳性者常见于上皮来源的恶性肿瘤（癌）；CK7 高表达阳性者较常见于腺癌；CD117、CD34 和DOG-1 有利于肠道间质瘤的诊断；SYN 高表达常见于神经内分泌肿瘤等。因此，细胞块免疫组化提高了穿刺物的阳性诊断率，有利于明确肿瘤病理类型。

本研究对60例消化系统占位EUS-FNA 患者进行统计分析发现，在鉴别肿块良恶性时，其细胞学涂片联合细胞块免疫组化的阳性检出率为94.7%（18/19），准确度为94.7%（18/19），较单独细胞学涂片检查能部分提高恶性肿块的检出率，但在McNemar 检验时两者差异无统计学意义（P=0.250）。在明确肿块病理类型上，细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查具有明显优势，病理依据更加充分[10]。

目前，EUS-FNA 仍存在一些问题，穿刺物质量依然是困扰病理医生诊断的难题，出现较小占位、某些非实性占位（如囊性、囊实性）以及穿刺出污染等，往往会降低穿刺物的质量，影响病理诊断。有研究[11]认为，在EUS-FNA 过程中需要病理医师在场，这对于国内大多数单位来说是难以做到的。因此，需要内镜医师对病理取材进行配合，在保证患者安全的基础上，尽量获得较满意的穿刺组织来用于细胞涂片及细胞块的制作。

EUS-FNA 简便实用、安全可靠，最大程度提高占位病灶检出率，而穿刺细胞样本经细胞学涂片联合细胞块免疫组化检查时，能判断占位良恶性及肿瘤病理类型，还明显提高诊断符合率。

综上所述，细胞学涂片联合细胞块免疫组织化学检查在EUS-FNA 穿刺物病理学检查中具有重要的意义，是值得进一步推广的方法。