结肠毛细血管扩张症88例诊治分析

贾燕，陶玉荣，王继恒，金鹏，张丽敏，盛剑秋

（解放军总医院第七医学中心 消化科，北京 100700）

结肠毛细血管扩张症是老年人常见的肠道血管性病变，在原因不明的下消化道出血中占有重要地位。本文收集2010年1月-2017年10月本院经结肠镜诊断为结肠毛细血管扩张症的88例患者的临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共88例患者。其中，男53例，女35例，年龄26～91 岁，平均55 岁，大于60 岁51例。

1.2 结肠镜检查

采用日本Olympus CF-Q260AI 型电子结肠镜检查，操作时尽量小心，少注气，少吸引，避免医源性因素擦伤肠黏膜，影响观察。肠道积血时，用生理盐水冲洗表面。

1.3 诊断标准

根据内镜诊断标准[1]进行诊断，结肠镜下表现为点状、斑片状、蜘蛛痣样鲜红色病变或向周围放射状扩张的毛细血管丛，直径一般小于5 mm，很少超过12 mm；单发或多发，边界清楚或模糊，扁平或稍隆起；形态多表现为黏膜毛细血管弥漫性扩张，呈圆形或条状毛细血管局限型扩张，以及呈放射状血管扩张；病变可累及一个或几个肠端，伴有或不伴有活动性出血。结肠毛细血管扩张的内镜表现见附图。诊断有疑问时，在2 或3 周左右由经验丰富的内镜医师复查，并和之前检查的医师一起观察讨论以提高诊断率。

附图 结肠毛细血管扩张的内镜表现Attached fig.Imaging of colonic telangiectasia under endoscopy

2 结果

本组88例均符合上述诊断标准，均无呕血，无口唇、舌和指端等处毛细血管扩张，无家族史，排除了遗传性毛细血管扩张症。病程从数天到数十年不等，临床表现为便血占19.3%（17/88），表现为腹泻、腹痛和腹胀等占25.0%（22/88），合并结肠息肉占48.9%（43/88），无症状占55.7%（49/88）。17例反复出血者表现为间断少量便血，其中5例结肠镜检查时发现少量渗血，2例经氩离子血浆凝固术（argon plasma coagulation，APC）治疗，2例予以钛夹钳夹，1例经凝血酶及注射聚桂醇止血治疗后出血停止，大便转黄，余12例结肠镜检查时未见活动性出血。病变位于右半结肠43例（48.9%），左半结肠32例（36.4%），全结肠13例（14.8%）。

3 讨论

文献[2]报道，结肠毛细血管扩张症是一种不同于血管瘤的非肿瘤性胃肠道血管畸形。按MOORE 分类属于肠道血管畸形3 型中的孤立型[3]，多发于老年人，可能是60 岁以上老年人复发性下消化道出血最常见的原因。对无明显常见病因（如肿瘤、息肉和憩室等）的反复便血患者（尤其是中老年患者）应考虑此病的可能性[4]。本研究结果显示，60 岁以上患者占58.0%（51/88），与文献报道[5-6]一致，该病变多发生于右侧结肠，尤其是盲肠，偶累及左半结肠和回肠。原因可能与肠壁张力相关。在肠腔压力相等的前提下，直径大的肠腔张力最大，最易发病，故升结肠和盲肠最易受影响。本研究同样发现病变位于右半结肠43例（48.9%）最多。本病病因尚不清楚，可能为老年人血管退行性病变及黏膜缺血，最终导致黏膜下静脉长期处于慢性梗阻状态，也可能为毛细血管扩张、前括约肌功能丧失所致。其基本病理改变为结肠黏膜下层的小静脉和毛细血管增多、扩张和迂曲，有时也可伴有小动脉的扩张[7]。随着病情发展，扩张的血管丛侵及黏膜层，受到压迫后可造成糜烂和出血，内镜下可表现为点状或放射状的毛细血管丛，直径一般小于5 mm，易与内镜检查造成的黏膜擦伤相混淆。因此，在行内镜操作时需小心，尽量少注气，少抽吸，避免因医源性肠壁损伤干扰诊断，遇到诊断有疑问时，可考虑就近找有经验的内镜医生复查，若在同一部位发现病变则可确诊。片状结肠毛细血管扩张还应与表浅型结肠早癌相鉴别，表浅型结肠早癌伴有肠黏膜色调的轻微改变，为发红或灰白，黏膜略粗糙，伴有血管网的模糊或中断、结肠皱襞形态的变化等特征，需要内镜医师仔细观察，必要时辅助色素内镜检查，均可明确诊断。

大部分患者无症状、无需治疗，平时注意观察大便颜色，定期复查血常规、便潜血等指标。当毛细血管破裂时，根据出血量大小可表现为便潜血阳性、黑便和血便等。出现头晕、乏力等贫血症状，多为反复少量出血且有自限性，极少数为大出血。出血原因可能为血管内压力增高或肠内容物损伤，导致壁薄的毛细血管破裂。

出现消化道出血后主要以止血等对症治疗为主。少量多次出血、病灶局限的患者可行内镜下止血，包括APC 止血、喷洒凝血酶止血、电凝术、硬化剂注入术及钛夹夹闭术等，方法简单有效，同时辅以积极药物止血治疗等[8]。对于反复大量出血、扩张部位较局限的患者，可行外科手术治疗，将病变肠管切除。尽管内镜治疗有方便、创伤小和并发症少等优点，特别适用于伴有心肺功能不全、不能耐受外科手术的老年患者，但对于部分难治性、复发性和弥漫性出血患者，药物治疗可明显减少或预防再次出血。有报道[9]认为，雌激素、孕酮可改善凝血功能和微循环，增强血管内皮细胞完整性，对此病有一定疗效。临床用于治疗消化道毛细血管扩张症出血的药物还包括沙利度胺、免疫调节剂等[10]。另有部分药物仅为个案报道，如达那唑、他莫昔芬和西罗莫司等，尚未得到临床推广应用。