益气养血法治疗非体外循环冠状动脉旁路移植术后贫血的疗效观察

近年来，在使用中医中药治疗外科术后病人的临床实践中，体会到如果中医药使用得当，对某些术后病人可起到逆转病机、缩短恢复期、减少并发症等作用[1-2]。中医学认为心脏术后病人的临床证候主要为气血虚、瘀血阻络、脾虚湿盛， 故术后应以调理气血、活血化瘀、通经活络为宜，中医药治疗气血亏虚有其独到之处，相关实验研究也予以证实[3-5]。基于上述研究成果，本研究以中医辨证论治为原则，使用益气养血法治疗冠状动脉旁路移植术后失血性贫血病人，获得满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2017年9月我院收治的非体外循环冠状动脉旁路移植术病人540 例。纳入标准：①术后第1天血红蛋白(Hb)80 ～120 g/L、血细胞计数(RBC)<4.5×1012/L、血细胞比容(HCT)<0.42；②出现面色淡白或萎黄、舌淡脉弱、唇甲色淡、气短、神疲乏力等中医辨证属气血两虚证；③性别、年龄不限。排除术后开胸探查者和术后输血者、感染者、严重肝肾功能不全者、有凝血功能障碍等不能接受用药的病人、有药物过敏史、有语言交流困难者、资料不全影响结果判定者共100 例。最终纳入440 例，按随机数字表法分为治疗组与对照组，每组220例。治疗组，男154例，女66例；年龄56～76(67.73±5.74)岁；体重 50～73 kg。对照组，男150例，女70例；年龄54～74(66.27±7.21)岁；体重51～74 kg。两组性别、年龄、冠状动脉病变、手术时间、术后Hb与RBC水平等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。所有病人均知情同意且签署知情同意书并自愿加入本研究，经医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法 病人均采用全身麻醉、正中开胸及非体外循环下冠状动脉旁路移植术，术后均按照非体外循环冠状动脉旁路移植术规范治疗和接受常规检查，包括心电图、凝血功能、感染情况等[6]。在应用阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、美托洛尔(倍他乐克)、阿托伐他汀钙(立普妥)等抗凝、扩血管及降血脂等西药常规治疗的基础上，治疗组病人于术后第1天恢复饮食后给予益气养血方，根据术后病人病证自拟方加减：黄芪、党参、白芍、茯苓、熟地黄、炙甘草、当归、白术、焦神曲等配药。根据病人症状随证增减，由北京安贞医院中草药房提供，每剂分2袋，每袋100 mL。每日2次，疗程60 d。对照组病人术后不给予中药治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 评估病人术后1 d、7 d、14 d、30 d、60 d的中医证候评分，包括精神、二便、纳食、夜寐、面色、疲乏无力、舌、脉，共8个方面。其中精神、二便、纳食、夜寐、面色5个方面，良计1 分、可计2 分、差计3 分；疲乏无力、舌、脉3个方面，无或正常计1分、有或异常计2分，综合得分为中医证候评分，评分越高表明病人状态越差[7]。中医证候评分由中医科具有资格的医师判定。中医证候疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，分为治愈、显效、有效、无效，制定相关临床疗效判定标准。治愈：临床症状消失，Hb>120 g/L(女>110 g/L)，证候疗效率为 100%；显效：临床症状及体征有明显改善；有效：临床症状减轻，Hb上升>20 g/L，证候疗效率70%～<100%；无效：临床症状无减轻，Hb上升<20 g/L，证候疗效率<30%。

1.3.2 贫血相关生化指标 两组病人均于术后1 d、4 d、7 d、30 d、60 d分别进行血常规检测，清晨空腹采集静脉血，血常规用日本SysmexF-82 全自动血球计数仪检测，比较两组治疗前后贫血相关生化指标改善情况，包括RBC、Hb、HCT的变化。

1.3.3 不良反应发生情况 所有病人于术后14 d、30 d、60 d到我院门诊复查，必要时可根据病情变化随时复查。记录两组病人治疗过程中恶心、呕吐、腹部不适、腹痛等胃肠道反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组中医证候评分比较(见表 2、表3)

组别例数术后1 d术后4 d术后7 d术后30 d术后60 d治疗组 22014.53±2.68 11.93±1.58 9.92±0.46 5.63±0.38 2.43±0.34 对照组 22015.42±2.66 14.43±1.62 12.54±0.76 8.56±0.61 2.63±0.48 P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

项目组别例数术后1 d术后4 d 术后 7 d 术后 30 d术后60 d神疲乏力治疗组2202.78±0.821.77±0.671)2)1.13±0.491)2)0.71±0.331)2)0.52±0.211)2)对照组2202.93±0.822.62±0.731)2.02±0.431)1.64±0.441)1.03±0.641)头晕目眩治疗组2202.55±1.171.44±1.031)2)0.65±0.461)2)0.53±0.891)2)0.45±0.161)2)对照组2202.45±1.14 2.24±1.031)1.84±1.121)1.56±0.431)1.06±0.461)面色淡白治疗组2202.92±0.88 1.96±0.841)2)1.11±0.341)2)0.68±0.281)2)0.26±0.011)2)对照组2202.45±0.69 2.59±0.811)2.08±0.691)1.61±0.351)1.26±0.321)舌苔厚腻治疗组2202.79±0.83 1.59±0.641)2)1.06±0.451)2)0.41±0.231)2)0.21±0.131)2)对照组2202.88±0.54 2.45±0.821)2.30±0.651)1.67±0.321)1.07±0.291)脉象弱 治疗组2202.92±0.67 2.11±0.751)2)0.85±0.431)2)0.24±0.041)2)0.22±0.021)2)对照组2202.93±0.68 2.78±0.821)1.23±0.811)0.73±0.621)0.53±0.421)

与本组术后1 d比较，1)P<0.05；与对照组同期比较，2)P<0.05

2.2 两组临床疗效比较(见表4)

表4 两组临床疗效比较

与对照组比较，1)P<0.05

2.3 两组RBC、Hb、HCT比较(见表5)

项目组别例数术后 1 d术后 4 d术后7 d术后30 d术后60 dRBC(×1012/L)治疗组2203.92±0.452.53±0.544.05±0.481)2)4.35±0.331)2)4.68±0.121)2)对照组2204.06±0.323.44±0.143.33±0.364.23±0.131)4.54±0.231)Hb(g/L)治疗组22091.12±9.5690.93±9.23118.83±7.641)2)134.30±6.331)2)138.00±5.421)2)对照组22097.00±6.4492.00±7.34107.00±8.241)122.00±8.231)134.00±6.141)HCT(%)治疗组22028.73±3.03 22.70±2.8333.96±2.611)2)37.24±3.421)2)42.24±4.131)对照组22029.20±4.4227.00±3.5429.20±4.2135.40±5.321)41.50±5.361)

与本组术后1 d比较，1)P<0.05；与对照组同期比较，2)P<0.05

2.4 不良反应 两组治疗过程中均无出血、过敏、心慌、气短等症状及心、肝、肾功能异常。

3 讨 论

冠心病是严重威胁人类健康的重要疾病之一，冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效手段[6，9]。随着我国人口老龄化的发展，实施冠状动脉旁路移植术病人也逐年增加[10]。冠状动脉旁路移植术是一种创伤性治疗措施，手术操作复杂， 手术时间长，术中出血多。尽管目前多种血液保护措施的实施，如术前自体血的采集，术中等容血液稀释，自体血液回收和抑肽酶的应用都不同程度地减少了围术期异体血液的使用，但由于术中及术后失血以及体外循环手术所致的血细胞破坏等造成的术后贫血非常常见[11]。临床上针对手术后失血性贫血的治疗，重度贫血以输血为主要治疗，但对轻中度贫血，输血治疗不仅增加输血风险，也会大大增加用血负担[12-14]。目前有观点认为，术中Hb>70 g/L ，可不必输血，给予适量晶体或胶体液维持循环稳定即可[12]。目前西医治疗轻度、中度贫血主要是补充铁剂和应用重组红细胞生成素(EPO)，EPO存在多种副作用及高额治疗费用等限制其临床应用，另外口服铁剂的部分病人会出现胃肠道反应， 影响进食，从而影响病人的康复[13]。但术后贫血状态可以对病人恢复产生不利影响，如切口感染、切口愈合不良、肺部感染等，临床多项回顾性研究显示贫血与病死率增加有一定的关系[14-15]。故围术期贫血对并发症和预后的影响不容忽视。

冠状动脉旁路移植术可归属于中医学“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功效[16-17]。中医认为冠状动脉旁路移植手术损伤导致血脉受损，气血失其常道，血溢脉外，加之血液流失，而气随血脱，故致气血两虚，且老年病人年老体虚，气血不足。冠心病病人术后症状表现为贫血消瘦，属气血亏虚者，其证候表现为病人面色白，唇淡无华，气短懒言，胃纳不佳，舌淡且胖，脉沉细。根据中医理论“虚则补之”的原则，治则：健脾和胃、益气养血，以益气养血为治法，选用黄芪、党参、白芍、茯苓、熟地黄、炙甘草、当归、白术、焦神曲等，随证加减。方中党参、熟地黄相配伍，甘温益气补血；当归协熟地黄补益阴血，白术助党参益气补脾；白芍养血滋阴，川芎行气活血，使补而不滞；茯苓渗湿健脾；炙甘草补中益气。 《名医方论》中说：“有形之血不能自生，生于无形之气故也”，故重用黄芪以大补脾肺之气，以益生血之源[18]。《内经》所言：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，血肉有情之品与有形之精血有“声气相应”之优点，故加用阿胶、紫河车等血肉有情之品，补益气血有事半功倍的作用。诸药合用，共彰气血双补之功。本研究发现，术后4 d，两组RBC、Hb、HCT出现下降趋势，可能与本观察病例术后继续失血有关，而术后7 d、30 d、60 d治疗组病人贫血症状较对照组明显改善。可见益气养血法加减治疗可明显改善搭桥术后病人失血性贫血的症状和体征，升高RBC、Hb、HCT。

本研究结果显示，益气养血方能够有效改善非体外循环冠状动脉旁路移植术后病人的中医证候。这可能是由于口服益气养血汤能够补气养血、活血化瘀，能够有效改善病人中医证候。本研究采用健脾和胃及益气养血之中药，其可兴奋肾上腺皮质系统，提高机体对外界不良条件刺激的抵抗力，增强肌体对疾病的抵抗力，促进食欲，改善新陈代谢[19]。但需注意使用补益药应在胃肠功能恢复，在辨证论治的基础上以循证医学的研究方法筛选有效的处方，研究中药的作用机制，发挥中医药简便廉价的优势，以改善病人术后相关贫血症状，促进病人康复，提高生活质量。