龟龙宁心汤联合美托洛尔缓释片治疗冠心病心律失常的临床疗效及对血清hs-CRP、BNP水平、QT间期离散度的影响

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月—2017年9月我院收治的126例冠心病心律失常病人。随机分为观察组与对照组，每组63例。观察组，男38例，女25例；年龄44～73(58.63±5.58)岁；病程2～9(5.69±1.34)年；基础疾病：高血压23例，糖尿病16例，血脂异常24例。对照组，男39例，女24例；年龄45～72(58.81±5.67)岁；病程2～10(6.05±1.52)年；基础疾病：高血压21例，糖尿病15例，血脂异常27例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合中西医诊断标准；②动态心电图室性期前收缩每分钟5次及以上；③年龄43～76岁；④Holter检查结果呈阳性；⑤经我院伦理委员会批准，且病人及家属均知情同意。

1.2.2 排除标准 ①合并有严重原发疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等；②患有恶性肿瘤；③伴有急性心肌梗死、心肌炎；④严重肝、肾功能不全；⑤对所服用药物存在过敏反应；⑥患有精神疾病；⑦用药依从性差；⑧临床资料不全。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 经冠状动脉造影证实为冠心病，且符合《室上性快速心律失常治疗指南》有关心律失常的诊断标准[5]。

1.3.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[6]冠心病心律失常的中医诊断标准。①主症：胸闷胸痛、心悸怔忡、脉律失常及失眠多梦；②次症：气短、盗汗、神疲乏力、咽干口燥、头晕目眩；③舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉细弱。具备3项及以上主症，同时具备2项以上次症，并结合舌脉象，即可确诊为冠心病心律失常。

1.4 方法

大规模配电网下负荷转供问题的解空间中可行解过多，不少研究曾考虑如何降低解空间的维度。文献[9]提出了基于公共信息模型(CIM)的故障点隔离和非故障区域负荷恢复最大的转供能力算法，基于模型的等效来降低问题的规模，大大减少了解空间可行解的个数。文献[7]基于供电区域边界选择、拓扑简化与连通性约束来缩减解空间的可行解。文献[5]考虑孤岛运行备用容量约束、无电磁环网运行约束、支路潮流及节点电压约束来降低解空间的维度。文献[10]通过考虑功率平衡、DG孤岛个数和配电网内联络开关的约束缩减了解空间的可行解。

1.4.1 基础治疗 两组均给予冠心病二级预防方案治疗，包括阿司匹林、他汀类降脂药及硝酸酯类药等。

1.4.2 对照组 应用美托洛尔缓释片治疗，口服美托洛尔缓释片(生产厂家：苏晨牌药业集团股份有限公司，生产批号：20150825，规格：100 mg)，初始剂量为每次23.75 mg，每日1次。2周后根据病人病情逐渐将剂量增加至95 mg/d。若病人静息心率下降至50次/min，收缩压下降至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，立即减少剂量。

1.4.3 观察组 在对照组基础上加用龟龙宁心汤治疗，方剂组成：龟板30 g，百合30 g，麦冬15 g，丹参15 g，黄连10 g，太子参30 g，生地30 g，茯苓15 g，酸枣仁15 g，炙甘草10 g，甘松15 g，生龙齿30 g。用水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服用。两组均持续治疗1个月。

1.5 观察指标 ①比较两组治疗前、治疗1个月后中医证候积分。主症按照轻重程度依次计为0分、2分、4分、6分，次症按照轻重程度依次计为0分、1分、2分、3分。②比较两组治疗前、治疗1个月后心功能改善情况。采用彩色多普勒超声仪测定左心室舒张末期内径(LVDd)与左室射血分数(LVEF)，由心电监护仪测定心率。③比较两组治疗前、治疗1个月后血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、B型利钠肽(BNP)水平。检测方法：取病人清晨空腹静脉血3 mL， 3 000 r/min离心15 min后分离出血清，放置于-40 ℃冰箱中待测。用胶乳增强免疫透射比浊法测定hs-CRP，仪器为德国德灵公司BN-100全自动生化分析仪，试剂盒由德国德灵公司提供。用免疫荧光快速测定法测定BNP，仪器为美国博适Triage检测仪。④测量两组病人治疗前、治疗1个月后QT间期离散度(QTd)。测量方法：行常规12导联心电图，每一导联QT间期测3个，并取其平均值。QTd=不同导联最长QT间期-最短QT间期。

1.6 疗效判定标准 参照《实用内科学》[7]相关标准判定临床疗效。显效：心悸、胸闷、胸痛等临床症状基本消失，心律失常次数减少>90%；有效：临床症状表现明显改善，心律失常次数减少50%～90%；无效：临床症状未见任何改善甚至加重，心律失常次数减少<50%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率(96.83%)显著高于对照组(82.54%，P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=6.948，P=0.008

2.2 两组中医证候积分比较 两组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组中医证候积分较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数治疗前治疗后t值P观察组6329.14±6.27 11.63±4.5117.9950.000对照组6330.47±6.5118.37±3.6912.8340.000t值-1.168-9.181P 0.245 0.000

2.3 两组心功能指标比较 治疗前两组心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组LVDd、心率较治疗前明显降低(P<0.05)，LVEF较治疗前明显升高(P<0.05)；且观察组LVDd、心率低于对照组(P<0.05)，LVEF高于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数 LVDd(mm) 治疗前治疗后 心率(次/min) 治疗前治疗后 LVEF(%) 治疗前治疗后观察组6362.58±7.4844.85±3.161)91.46±7.3672.19±4.471)45.27±6.8662.74±5.421)对照组6363.14±7.6952.26±5.581)92.72±7.5981.11±5.821)45.83±7.1554.96±4.711)t值-0.414-9.172-0.946-9.648-0.4498.600P 0.679 0.000 0.346 0.000 0.6550.000

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.4 两组血清hs-CRP、BNP水平比较 治疗前两组血清hs-CRP、BNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清hs-CRP、BNP水平较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数 hs-CRP(mg/L) 治疗前治疗后 BNP(ng/L) 治疗前治疗后观察组636.95±2.322.35±0.741)215.24±68.05102.18±31.271)对照组636.57±2.154.16±1.031)214.46±67.61153.42±41.681)t值0.954-11.3280.065-7.805P0.342 0.0000.949 0.000

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.5 两组QTd比较 治疗前两组QTd比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组QTd较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表5。

组别例数治疗前治疗后t值P观察组6376.37±13.6951.75±10.4111.3620.000对照组6377.29±13.8562.58±11.766.4260.000t值-0.375-5.473P 0.708 0.000

3 讨 论

冠心病心律失常为临床常见的心血管疾病，是指心脏冲动的频率、传导速度与激动次序异常改变。若病人心律失常未得到及时纠正，可严重影响其心脏功能，甚至引发猝死。冠心病心律失常发病机制较为复杂，有研究认为，hs-CRP、BNP在该疾病的发生及发展中起着极其重要的作用[8]。hs-CRP作为一种急性时相反应蛋白，在正常机体内含量极低。当其水平升高时，可对超氧化物歧化酶(SOD)活性进行有效抑制，同时使其清除氧自由基的能力减弱，导致过氧化脂质与氧自由基含量增高，从而诱导心律失常发生[9]。BNP属于多肽类激素，主要来源于心室肌细胞。正常情况下，BNP处于低表达水平。当其处于高水平时，可致血液循环中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与儿茶酚胺分泌增加，进而发生心肌延迟后除极和触发活动，并诱使跨室壁的不应期离散形成，而后致心肌内折返，从而引发心律失常[10]。同时，BNP水平也会随着心室容量负荷或压力负荷增加而升高，从而使心律失常加重[11]。因此，BNP可作为冠心病心律失常病人预后预测的重要生化标记物。

目前，美托洛尔缓释片是一种临床广泛应用的Ⅱ类抗心律失常药物，同时亦属于选择性的β受体阻滞剂，可与β肾上腺素能受体选择性地结合，使交感神经系统的过度激活得到逆转，使Na+内流与K+外流减少，从而在一定程度上达到纠正心律失常的目的[12-13]。同时，此药物还可使有效不应期延长，使舒张期自动除极速率减慢，进而降低心律失常的发生风险。但经长期研究发现，单一应用此类西医药物整体疗效欠佳。

本病属于中医“惊悸”“胸痹”等范畴，《伤寒明理论·悸》中论述：“其气虚者，由阳气虚弱……内动而为悸也。”《素问玄机原病式·火类》中指出：“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁动，谓之怔忡。”现代中医研究认为，冠心病心律失常发病机制为年老体衰、饮食失调、情志不畅致心肾气虚，水不济火而造成气滞血瘀，心火内动，扰动心神[14-15]。故治宜滋肾清火、养心安神、潜阳定悸。龟龙宁心汤为我院经验方剂，方剂中龟板能滋阴潜阳，百合可清心养神，麦冬具有养阴清热、清心除烦的功效，黄连可通经活络、泻火解毒，丹参能活血祛瘀、理气止痛，太子参可补气益血，生地能清热凉血，茯苓可健脾宁心，甘松有开郁醒脾之效，生龙齿能清热安神，酸枣仁可宁心安神，炙甘草能调和诸药[16]。诸药合奏，可起到清心火、养心神、助肾阳的功效。现代药理研究表明，丹参可阻滞钙离子内流，减少异常代谢物质堆积，从而保护缺血心肌；麦冬、人参及甘松能够有效调节自主神经功能，还可对心肌细胞的自律性起到控制作用；酸枣仁可使缺血再灌注心肌组织中超氧化物歧化酶(SOD)活性明显提高，使心肌抗氧化能力增强[17-18]。

本研究将龟龙宁心汤与美托洛尔缓释片联合应用于冠心病心律失常病人治疗中，结果显示，与对照组相比，观察组总有效率明显升高，中医证候积分明显降低；LVDd、心率明显降低，LVEF明显升高。提示采取此联合用药方案可明显提高临床疗效，显著改善病人临床症状与心功能。观察组血清hs-CRP、BNP水平较对照组低，提示实施此用药方案可明显下调血清hs-CRP、BNP水平。观察组QTd较对照组低，提示采取联合治疗方案，可显著降低QTd。QTd是对心肌缺血所致心肌复极不均一性的反映。QTd升高原因通常为心脏在长期容量负荷情况下发生心肌增厚，此时心肌供血相对不足，心肌细胞离子电流不平衡，进而可导致心肌复极在心室不同部位不均一，易形成多灶性折返激动，从而诱发心律失常[19-20]，故降低QTd能减少心律失常的发生。

综上所述，龟龙宁心汤与美托洛尔缓释片联合治疗冠心病心律失常，疗效高于单用美托洛尔缓释片治疗，可有效缓解病人临床症状，显著改善病人心功能，同时能下调血清hs-CRP、BNP水平及QTd。