Nd：YAG激光仪治疗白内障手术后后囊混浊效果及参数设定

孙建初 郭建勋 冉甜甜

（无锡新视界眼科医院 江苏 无锡 214001）

后发性白内障是指白内障术后晶状体上皮细胞在后囊膜上的移行、增殖，形成后囊膜的混浊(posterior capsular opacification，PCO)。成人后发性白内障的发生率高达30%～50%，儿童则为100%[1]。其发病率与年龄、手术技巧、术后眼内前节反应、人工晶体（IOL）的材质等因素有关。传统的治疗方法为手术切开PCO，尽管手术并不复杂，但仍有发生眼组织的损伤、感染、IOL移位等并发症的可能。Nd：YAG激光切开后囊膜因其不需要切开眼球，具有疗效确切、风险小、费用低、无痛苦、安全简便等优点，已成为治疗后发障的主要方法[2]。本院自2017年7月—2019年1月进行PCO激光治疗144例共174眼，取得明显效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院自2017年7月～2019年1月使用Nd：YAG激光治疗144例共174眼，单眼114例，双眼30例；其中男性60人，女性84人；年龄36～91岁。根据PCO形态分为Elschnig珍珠样小体型PCO 78例(102眼)；纤维化型PCO 66例(72眼)。所有患者均接受视力、电脑验光、非接触式眼压测量、裂隙灯检查确诊为PCO。患者病史最长5年，最短2月，平均1.5年。后囊膜混浊分级：0级：后囊无混浊；1级：后囊轻度混浊，眼底能看清；2级：后囊中度混浊，眼底部分模糊不清；3级：后囊明显混浊，眼底不能窥见或周边部环状皮质增生[3]。

1.2 治疗方法

采用法国光太OPTIMISⅡNd：YAG激光机。术前滴复方托吡卡胺眼液散瞳，1%奥布卡因表面麻醉，置入接触镜；激光选择单脉冲能量1.0～1.5mj,调整激光焦距离：将He—Ne激光指示点聚焦到后囊膜，先在旁中心击穿一点以确定实际与设定的误差后，再进行点击切开。可采用开罐式环形切开法或环形带蒂切开法进行激光，操作过程中尽可能以单脉冲较小的能量开始并逐渐增大，直到恰好能击开囊膜为止，逐步扩大到后囊激光孔直径达3～4mm左右，一次激光总能量控制在150mJ以内，所有病例均为一次性完成激光治疗。

1.3 术后处理

术后给予滴非甾体类眼液4次/天，使用1周；如眼压偏高者给予β-肾上腺素能受体阻滞剂眼药水滴眼液2次/天，观察眼压至平稳为止。术后观察：激光前后的矫正视力、眼压、房水闪辉、有无IOL损伤和玻璃体前界膜破裂等并发症等情况；并于术后3天、1周、1个月、3个月、半年复查1次。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析。激光术前、术后的视力比较采用t检验，激光术前、术后的眼压比较采用卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 Nd：YAG激光174只眼术后随访3～6个月，其中170只眼术后视力均有明显的提高，增视率为97.7%；其余4例视力提高幅度不大的均为有眼底疾病（如黄斑变性、视神经萎缩、视网膜色素变性）占2.3%。激光术前术后视力变化见表1。

表1 174只眼激光治疗前后视力比较

2.2 174只眼Nd：YAG激光术前、术后1 h，3 d、1周平均眼压分别为(16.6±1.88)mmHg，(18.2±1.35)mmHg，(17.8±1.50)mmHg，(16.4±2.55)mmHg，差别无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 激光截囊前后眼压变化（mmHg）

2.2 并发症

本组激光术后未见严重并发症发生。174只眼发生玻璃体混浊22例占12.6%；玻璃体前界膜破裂9例占5.17%；眼压升高1例占0.57%（见表2）；IOL周边后表面损伤6例占3.54%，均为点状小凹 ,对视力、视野无影响，也无炫目症状。

3.讨论

随着白内障超声乳化摘除+IOL植入术的普遍开展，PCO已成为白内障术后常见的并发症。

而后囊膜混浊主要有两种形态：①赤道部的上皮细胞(E细胞)向后囊移行增殖并聚集成簇，呈Elschnig珍珠样小体，称为珍珠型PCO。②前囊下的晶状体上皮细胞(A细胞)纤维化生并向后囊移行，使后囊膜纤维化皱缩，称为纤维型PCO[4]。Nd：YAG激光为这类患者提供了一种无痛、安全、便捷的治疗方法，激光后囊切开后的增视率及成功率已得到普遍的公认。

3.1 影响精准激光的因素

3.1.1 医患沟通的重要性：①对激光过程的理解；②术中激光时眼球的固视和激发光时产生强光对眼的刺激；③取得患者的理解和密切配合。

3.1.2 头位固定的重要性：当激光作用于靶组织而产生能量爆破时的响声可引起患者的恐惧而 使头位移动，导致激光点不能精准的激射在靶组织上，或对非目标眼组织周围区域造成损伤。如误伤到IOL，可在IOL后表面形成点状小凹，导致炫目的症状，直接会影响视觉的效果[5]。

3.1.3 安置接触镜的必要性：①固定眼位；②放大靶组织的倍率，使术者能更清晰的看清靶组织；③提高激光的精准性。

3.2 激光瞄准光点及能量的设置

3.2.1 激光He-Ne瞄准光点设置：①首先要熟悉自己使用的激光仪的性能及准确聚焦、严格掌握激光能量是保证治疗成功和减少术中术后并发症的关键。激光属红外光为不可见光，需通过瞄准光来指导激光击射的部位，不同品牌激光机激光束的焦点与瞄准光的焦点也不一样：如美国Coherent(科以人) EPIC型激光器激光束的焦点0档位则为后落于瞄准光焦点50μm；法国OPTIMIS（光太）Ⅱ型激光器0档位则为后落于瞄准光焦点30μm；德国ZEISS（蔡司）VISULAS Ⅲ型激光器0档位则为二焦点同步聚焦在靶面。这在治疗PCO时可防止激光损伤IOL，但在激光治疗前囊膜混浊时术者应充分清楚这一特点，以免造成IOL的损伤。②确认准确聚焦的状态也很重要，特别是在使用瞄准光以旋转双光点方式指示的激光仪时（如美国Coherent(科以人) EPIC型激光器），有时由于受IOL折射及后囊膜混浊表面高低不平的影响，焦点很难形成一清晰的园点，这就靠术者在临床操作中摸索规律。激光能量不论在治疗IOL前膜还是后囊膜均应以低能量开始，同时激射点应避开瞳孔中央区，特别是在治疗PCO紧贴IOL的病例，先在周边作一小的激射孔，房水可通过这小孔流至混浊囊膜与IOL之间而增加后发障与IOL的空间，此时再向瞳孔区击射，这样可避免损伤IOL。

3.2.2 激光能量的设置 根据后囊膜的厚薄和后囊膜混浊的部位不同，选择设置不同的单脉冲激光能量：①如后囊膜混浊较轻，通常较薄，激光能量选择可较低，通常＜1mj；反之则激光能量选择可稍高点。②如后囊膜混浊虽呈珍珠状改变，但其囊膜却较脆，如能量设置较大，激光爆破时后囊膜极易向周边爆裂。③如后囊膜混浊呈机化膜样改变，其囊膜较厚及坚韧，通常＞1.5mj；如能量设置过小则不易被激开。总之激光能量的设置要因地制宜，原则上是从低能量开始，由最初设定的安全值逐渐增加到有效的治疗值[6]逐步加以调整。

我们通常在选用：①低能量激光束，选择在瞄准光束后方30μm处聚焦；②一般能量激光束的选择，通常在瞄准光束后方100μm处聚焦较为安全；③高能量激光束，则在瞄准光束后方200μm处聚焦为宜。④激光时要调试激光仪使裂隙灯焦点、He—Ne指示激光焦点与Nd：YAG激光焦点同时准确聚焦在后囊膜上；⑤激光点应避开视轴区，选择周边切割，以防误伤IOL而引起炫目。⑥对后囊膜较厚的病例，将激光焦点向后囊膜后移动，但不要使激光发射后产生玻璃体内气泡，以减少IOL损伤和玻璃体前界膜破裂[7]。

3.2.3 激光的总点数及总能量：①完成Nd：YAG激光的总“点数”/次：原则上所使用激光束的最小数量应当保证可以获得足够大的开口；尽管用于膜组织的光束的数量可能＞100点/次，但平均光束以50点/次±为宜。②完成Nd：YAG激光的总“能量”/次：一般用于膜组织的光束的能量可能＜150mj/次，但平均能量以50mj/次±为宜。随着使用能量和激光束的数量的增加，则对IOL造成损害和激光术后引起眼内反应的风险也可随之增大。

3.3 后囊膜切开的不同方法，形态和直径

3.3.1 激光切开的方法：①开罐环形切开法：首个激射点选择在后囊膜的上部，将He—Ne激光瞄准精确聚焦在后囊膜平面，以最低能量开始激射，逐渐提高能量，选择刚好切开后囊的最低单脉冲能量，以顺/逆时针方向环形切开后囊膜，大小以视轴为中心，切开直径约3～4mm。②环形带蒂切开法：在开罐环形切开法的基础上，只是在下方6点方位的后囊膜不切开，以保留“蒂”状的链接，是被激开的后囊膜瓣带“蒂”沉向下方。③十字形切开法：即选择9→3点水平位激开后囊，再12→6点垂直位激开后囊，即可见被激开的后囊膜端点向4象限卷曲，后囊中央即被激开形成直径3～4mm的透光区。

3.3.2 后囊膜激光切开的直径：一般认为以稍大于非扩瞳孔状态下的瞳孔直径为宜，约4mm直径大小。如①激光孔过大：易出现后囊膜放射状裂口及玻璃体的嵌顿；或引发IOL向后方移动，后囊膜切开区的面积越大，IOL向后移动的距离越大，即IOL的向后移动的距离与后囊切开区的大小呈正相关[8]。尤其是水凝胶IOL的攀较软，甚至IOL有脱位到玻璃体腔的可能，因此在确保视功能有效恢复的前提下尽量减小后囊切开区的面积，以避免IOL过度移位甚至脱位的隐患。②激光孔过小：术后有可能产生炫光，尤以夜间瞳孔大时更为明显。

综上所述，Nd：YAG激光是治疗PCO的首选疗法，能明显提高PCO患者的视功能，是一种简便、安全、价廉、疗效确切的适宜技术，能避免传统术式带来的一些并发症，目前已成为后发障的首选疗法。正确的掌握适应证，选择治疗时机及精准熟练地掌握激光仪的操作技巧是保障治疗成功的必要因素，同时病人和医生的良好配合也是治疗成功的关键。在临床具体应用时还应注意不同类型后发障及并发症的处理。