股骨近端病理性骨折患者围手术期的临床特征分析

崔云鹏，米 川，王 冰，潘元星，林云飞，施学东

(北京大学第一医院骨科， 北京 100034)

股骨近端恶性肿瘤以转移瘤多见，骨原发肿瘤较少。有研究显示，约70%的乳腺癌和前列腺癌患者会发生骨转移，其中1/3骨转移病灶位于股骨近端[1]。股骨近端无论原发性肿瘤或转移瘤，当病变进展至一定程度，均会引起患者疼痛、功能障碍，甚至病理性骨折的发生，严重影响患者的生活质量[2]。

股骨近端恶性肿瘤的外科治疗主要包括内固定和假体置换，两种治疗方式在术后短期均能达到较好的疗效，但在预后较好、生存期长的患者中，与假体置换相比，内固定显示出了较高的并发症率，如局部肿瘤进展、内固定失败等[3-6]。Ratasvuori等[7]的研究指出，对于骨骼系统转移性肿瘤，扩大根治切除也是降低局部复发的最重要因素，因此，大多数临床医生将股骨近端扩大切除、关节置换作为股骨近端原发恶性肿瘤以及预期寿命较长骨转移瘤患者(预期生存期大于6个月)的首选治疗方案[8-17]。

既往研究的重点主要集中在股骨近端恶性肿瘤治疗方案的选择，对于术后并发症以及患者的长期预后方面，股骨近端恶性肿瘤出现病理性骨折患者的临床特点以及病理性骨折对患者围手术期的影响等方面尚缺乏文献报道。本研究将因股骨近端恶性肿瘤出现病理性骨折的患者与非骨折患者进行比较，总结病理性骨折患者的临床特征，并进一步探究病理性骨折对患者围手术期的影响。

1 资料与方法

1.1 研究设计

回顾性分析北京大学第一医院骨科2011年1月至2017年2月期间收治的因股骨近端恶性肿瘤行人工假体置换的患者共30例，剔除人工股骨头置换者2例，28例患者行股骨近端扩大切除，肿瘤半髋关节置换手术。根据股骨近端病变部位是否伴有病理性骨折将患者分为两组：病理性骨折组14例，非病理性骨折组14例。

1.2 患者一般资料

28例患者中男性17例，女性11例；左髋15例，右髋13例。患者年龄31～77岁，平均年龄62岁。20例患者诊断为骨转移瘤，主要包括肾透明细胞癌、肺腺癌和乳腺癌；10例患者诊断为骨原发性肿瘤，主要以骨髓瘤、淋巴瘤为主。患者入院后常规检查患者血红蛋白(hemoglobin, HGB)、红细胞压积(hematocrit, Hct)、白蛋白(albumin, ALB)和前白蛋白(pre-albumin, pre-ALB)等实验室检查指标。下肢血管超声检查显示，3例患者有肌间静脉血栓。记录患者入院Barthel日常生活能力评分和视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

1.3 治疗方案

完善术前常规检查，除外手术禁忌证后行手术治疗。手术均在全身麻醉下由同一手术团队实施，术前30 min开始预防应用二代抗生素，不常规输注氨甲环酸等止血药物。采用髋关节外侧入路行股骨近端肿瘤扩大切除，术中根据股骨近端切除长度选择适当的骨水泥型肿瘤半髋假体重建髋关节，术后常规放置18#负压引流管1枚。查阅患者麻醉单记录手术时间及出入量，术中输血标准为HGB低于80.0 g/L，28例患者中8例患者术中需输血治疗。

术后即刻实施患肢皮牵引，第1天晨起开始常规应用低分子肝素抗凝，预防应用抗生素7 d。记录患者引流管拔除时间、引流总量、下地时间和术后住院时间。引流管拔出标准为术后引流相关并发症出现，连续2 d引流量小于50 mL。1例患者术后出现下肢深静脉血栓。术后输血标准为HGB低于80.0 g/L，28例患者中9例需接受病房输血治疗。记录患者出院前Barthel日常生活能力评分、VAS评分。术后第1天起常规隔天进行血常规检查，记录患者HGB、Hct、ALB等指标变化。

1.4 失血量计算

由于对术中出血量的记载受主观因素影响较大，本研究参考Gross方程[18-19]计算术中总失血量。Gross方程：围手术期总失血量=总失血量+自体血回输量+异体血输血量。注释：理论总失血量=术前患者血容量(patient’s blood volume, PBV)×2×(术前Hct-术后Hct)/(术前Hct+术后Hct)。PBV=k1×身高(m)3+k2×体质量(kg)+k3。男性患者：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

本研究中的患者均为恶性肿瘤患者，28例中1例术前采用中心静脉置换自体血体外储存，术中、术后引流均无自体血回输。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 术前临床特征

本研究28例患者肿瘤均累及粗隆或粗隆下(图1)。表1结果显示，病理性骨折的发生与患者性别、受累肢体以及原发/继发肿瘤无统计学相关性(P>0.05)。两组患者术前HGB浓度、Hct、pre-ALB、下肢血栓发生率间的差异无统计学意义(P>0.05)。病理性骨折组患者术前ALB低于非病理性骨折组的患者，两组差异有统计学意义(P=0.031)。病理性骨折组患者术前Barthel日常生活能力评分低于非病理性骨折组患者(P=0.009)，而VAS评分高于非病理性骨折组患者(P<0.001)。

A, a 72-year-old female patient with high grade neuroendocrine small cell carcinoma metastasis; B, a 62-year-old female patient with diffuse large cell B lymphoma.图1 股骨近端切除、人工假体置换的典型病例Figure 1 Typical case of proximal resection and tumor hemiarthroplasty

2.2 手术治疗

表2结果显示，两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。9例术中需输血治疗的患者中，7例伴有病理性骨折，输血量400～2 400 mL；非病理性骨折组患者仅1例需术中输血治疗，输血量600 mL。病理性骨折组患者术中输血治疗的人数多于非病理性骨折组，差异有统计学意义(P=0.033)。两组患者术中均未出现假体周围骨折等并发症，两组患者手术切缘均为阴性。

2.3 术后恢复情况

表3结果显示，术后第1天，28例患者HGB、Hct、ALB均较术前降低，但两组相比，上述指标降低幅度差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者HGB差异无统计学意义(P=0.055)， 病理性骨折组患者的Hct(P=0.042)、ALB(P=0.018)低于非病理性骨折组。应用Gross公式计算围手术期总失血量，两组患者间差异无统计学意义(P=0.164)。

术后第7天，病理性骨折组患者的HGB(P=0.025)、Hct(P=0.039)低于非病理性骨折组患者。术后7天内病理性骨折组患者接受病房输血治疗的人数多于非病理性骨折组(8/14vs. 1/14，P=0.013)。应用Gross公式计算围手术期总失血量，病理性骨折组高于非病理性骨折组(P=0.030)。两组患者术后伤口引流管留置时间(P=0.069)、引流总量(P=0.085)差异均无统计学意义。

两组患者术后辅助助行器下地行走时间、术后住院日、出院VAS评分、Barthel日常生活能力评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。病理性骨折组患者的VAS评分降低幅度高于非病理性骨折组患者(P<0.001)。

表1 28例股骨近端肿瘤患者术前临床特征Table 1 Preoperative clinical characteristic of 28 patients with proximal femoral tumor

a, independent-samplesttest; b, independent Mann-WhitneyUtest; c, Fisher’s exact test. VAS, visual analogue scale; HGB, hemoglobin; Hct, hematocrit; ALB, albumin; Pre-ALB, pre-albumin.

表2 28例股骨近端肿瘤患者手术治疗情况Table 2 Surgical treatment of 28 patients with proximal femoral tumor

b, independent Mann-WhitneyUtest; c, Fisher’s exact test.

3 讨论

病理性骨折是股骨近端恶性肿瘤最常见的并发症，临床表现为患侧髋部剧烈疼痛和功能障碍。本研究中病理性骨折组的患者术前VAS评分高于非病理性骨折组患者，Barthel日常生活能力评分低于非病理性骨折组，差异均有统计学意义。手术治疗后，两组患者术后住院日、术后下地时间、患者出院时VAS评分以及Barthel日常生活能力评分差异均无统计学意义。进一步对比两组患者VAS评分、Barthel日常生活能力评分的术前、术后变化显示，病理性骨折组患者的改善较非病理性骨折组显著，病理性骨折组患者的满意度更高。术后并发症方面，除病理性骨折组1例患者出现下肢深静脉血栓外，无其他相关并发症出现，如伤口感染、活动性出血和假体脱位等。上述研究结果显示，假体置换手术能够有效地缓解病理性骨折患者的疼痛和功能，与既往研究结果一致[8-17]。骨折组患者围手术期功能恢复情况与非病理性骨折组患者无显著差异，疼痛和功能的改善在病理性骨折组患者中更明显。

病理性骨折组患者围手术期ALB水平低于非病理性骨折组患者，提示骨折组患者营养状况较非骨折组患者差。Kumar等[20]和Goh等[21]的研究显示，营养状况差会显著增加患者围手术期死亡率。对于病理性骨折患者，在围手术期可通过静脉营养改善患者营养状况，完善检查并除外手术禁忌证后应尽早实施手术。

表3 28例股骨近端肿瘤患者术后恢复情况Table 3 Postoperative recovery of 28 patients with proximal femoral tumor

a, independent-samplesttest; b, independent Mann-WhitneyUtest; c, Fisher’s exact test. Abbreviations as in Table 1.

病理性骨折组患者术前的HGB浓度、Hct平均值低于非骨折组患者，但两组差异无统计学意义，骨折组患者手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间以及术后引流量的平均值均高于非骨折组患者，但两组差异也无统计学意义。术后第1天病理性骨折组患者的HGB、Hct较非病理性骨折组患者进一步降低，其中Hct的差异有统计学意义，但应用Gross方程计算后显示，两组患者总失血量间的差异无统计学意义。至术后第7天，病理性骨折组患者HGB、Hct均显著低于非病理性骨折组患者，Gross方程计算后显示，病理性骨折组患者术后7天内总失血量显著高于非骨折组患者，分析原因如下：(1)病理性骨折组患者术前HGB、Hct水平低于非病理性骨折组患者，术后引流量高于非病理性骨折组患者，由于本研究样本量较低，未能检验出真实水平。(2)病理性骨折组患者围手术期隐性失血量大于非病理性骨折组患者。此外，术后第7天总失血量与术后第1天相比，病理性骨折组患者明显增多，而非病理性骨折组患者变化不大，提示病理性骨折骨患者术后失血是围手术期失血的重要因素之一，与病理性骨折导致的肿瘤组织外露、软组织受累范围广、手术需切除广泛、创面大、渗血多相关。

Musallam等[22]进行了一项回顾性队列研究，比较贫血对患者术后30 d内死亡率和并发症发生率的影响，研究共纳入227 425例非心脏部位手术患者，按照Hct水平将患者分为正常(Hct ≥36%)、轻度贫血(29%< Hct <36%)、中重度贫血(HCT ≤29%)， 结果显示，贫血是患者术后30 d内死亡以及出现并发症的独立危险因素，随着贫血严重程度增加，死亡率和并发症发生率呈增加趋势。Fowler等[23]随后对患者术前贫血以及术后死亡率之间的关系进行了meta分析，结果显示术前贫血增加术后患者的死亡风险。

Rasouli等[24]的研究纳入了6 111例髋膝关节初次或翻修患者，对患者术后感染危险因素进行了分析，结果显示术前HGB浓度低是术后感染的独立危险因素，患者术前HGB浓度维持在120～130 g/L，术后感染率为0.84%，而术前HGB浓度小于100 g/L，术后感染率高达 4.23%。国内多项研究也达成共识，围手术期贫血且未得到纠正，严重影响患者的预后，如增加感染风险、并发症和死亡率[25]。

病理性骨折患者围手术期营养状况差，失血风险大，围手术期容易出现贫血，从而影响患者的临床转归，如何早期发现高骨折风险患者至关重要。病理性骨折的发生与患者性别、受累肢体以及原发/继发肿瘤无统计学相关性。Mirels评分系统是临床常用的评估患者骨折风险的标准，当评分≥9提示发生病理性骨折的可能性超过33%，需要对病灶进行预防性手术治疗[26]。Damron等[27]对Mirels评分系统进行了验证，该评分系统敏感性较好，但特异性仅35%。此后，有研究显示采用定量CT扫描对病理性骨折发生风险的评估优于Mirels评分系统[28]。Ulaner等[29]应用PET/CT检查FDG摄取情况来评估股骨近端转移瘤患者发生病理性骨折的风险，结果显示该方法的准确性、敏感性和特异性分别为83%、85%和80%。

股骨近端病理性骨折患者围手术期ALB低，病理性骨折并不增加患者手术时间、术中出血量,不影响患者围手术期功能恢复情况，但是骨折组患者围手术期总失血量多于非骨折患者，术后HGB浓度、Hct低于非骨折组，术中、术后需输血治疗的人数多于非骨折组。