CD64指数对糖尿病足截趾风险的预测价值

孙好杰 窦连军 耿厚法 梁 军

糖尿病足是最常见导致患者非创伤截肢的原因，临床医生早期评估病情及通过炎性指标了解糖尿病足预后显得相当重要。课题组前期发现CD64作为炎性指标可反映糖尿病足的感染程度，但能否预测糖尿病足患者的截趾风险尚不知晓[1]。因此，本研究探讨CD64指数在预测糖尿病足截趾中的价值，旨在为指导临床治疗糖尿病足提供参考。

对象与方法

1.研究对象:选取2017年10月～2018年8月笔者医院住院的121例糖尿病足患者，其中男性69例，女性52例，患者年龄45～79岁，平均年龄60±9岁；糖尿病足病程3～37天，平均病程13±8天，根据截趾情况分为未截趾组(n=89)和截趾组(n=32)。诊断标准：糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病的诊断标准；糖尿病足的诊断以国际糖尿病足工作组制定的诊治指南为诊断标准。排除标准：合并其他感染性疾病、炎性疾病、近4周内应用过抗生素、需要大截肢、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷的患者。本研究通过笔者医院伦理学委员会审批，入选患者签署知情同意书。

2.方法:(1)临床资料的采集：性别、年龄、吸烟史、糖尿病病程、糖尿病足病程、血糖、血脂、踝肱指数、糖化血红蛋白、糖尿病合并症及并发症等。(2)治疗:所有患者入院后由糖尿病足多学科团队按照国际糖尿病足共识推荐的原则进行。患者常规给予静脉抗生素应用，入院时抗生素的选择是广谱的，覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌、链球菌等，有窦道或深部有坏死组织给予手术清创。截趾适应证：严重感染破坏足部，威胁生命；足量镇痛药不能控制的疼痛；进展性坏疽。(3)标本采集：患者于入院后第2天清晨，抽取空腹外周静脉血5ml，采用离心机2500r/min离心20min后分离血清，标本存于-80℃以留备用。(4)炎性指标：CD64指数采用美国贝克曼库尔特流式细胞仪进行检测。C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)采用酶联免疫方法检测；降钙素原(procalcitonin，PCT)采用酶联免疫吸附试剂盒检测；白细胞计数(white blood cell，WBC)采用美国Beckman公司的全自动血细胞分析仪检测。(5)糖尿病周围神经病变的诊断标准：以下5项检查中有2项或2项以上异常诊断：尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；温度觉异常；踝反射消失；振动觉异常；神经传导速度有2项或2项以上减慢。(6)糖尿病肾病诊断标准：采用放射免疫法测定24h尿的尿白蛋白排泄率(UAER)，糖尿病肾病定义为UAER>30mg/24h。

结 果

1.两组临床资料比较：根据糖尿病足截趾情况分为未截趾组(89例)和截趾组(32例)，两组糖尿病足病程、空腹血糖、甘油三酯、尿酸、肌酐、踝肱指数比较，差异有统计学意义(P均<0.05)，详见表1。

2.未截趾组和截趾组炎性指标比较：截趾组的CD64、PCT、CRP和WBC水平高于未截趾组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，详见表2。行Pearson分析提示，两组的CD64与PCT、CRP和WBC呈正相关(r值分别为0.894、0.921、0.753，P均<0.01)。

表1 两组临床资料比较

与非截趾组比较，*P<0.05,**P<0.01

表2 两组炎性指标的比较

与非截趾组比较，*P<0.05,**P<0.01

3.糖尿病足截趾的危险因素:多因素Logistic回归分析提示，踝肱指数、CD64是糖尿病足截趾的独立危险因素(P均<0.01)，详见表3。

表3 糖尿病足截趾的Logistic回归分析

4.CD64对糖尿病足患者截趾的预测：ROC曲线下面积(0.925)显示，CD64指数与糖尿病足患者截趾风险密切相关，其敏感度为87.5%，特异性为83.1%，根据Youden指数最大法，CD64的截断点是2.68。

讨 论

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的主要原因，给患者带来痛苦，给家庭和社会带来经济负担。研究发现糖尿病足感染导致的截趾或截肢风险约增加155倍，因此，探讨影响糖尿病足截趾的危险因素十分重要[2]。

研究表明炎性指标的变化和糖尿病足预后相关，而传统指标如WBC、CRP等特异性和敏感度较低，且细菌培养时间长，而某些患者行微生物学检查前用过抗菌治疗，使体内细菌繁殖受到抑制，影响了培养结果[3～7]。因此，寻找敏感和可靠炎性指标有重要的临床价值。文献报道CD64指数对细菌感染性疾病有好的诊断价值，可判断感染患者的预后，其特异性及敏感度好于传统炎性指标[8～10]。作为新的炎性指标，CD64是IgG的Fc受体之一，能结合IgG1和IgG3，表达于巨噬细胞、单核细胞等抗原递呈细胞，对体液及细胞免疫有重要作用，正常情况下在中性粒细胞表面有低水平的表达，当机体受到外界感染后，表达会显著增加，且CD64对细菌感染特异性高，受抗生素的影响小，在医院也容易实施检测，课题组前期也发现CD64与糖尿病足感染的严重程度有关[1]。

本研究结果显示，未截趾组和截趾组的糖尿病足病程、空腹血糖、甘油三酯、尿酸、肌酐、踝肱指数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，糖尿病足病程和截趾相关，其原因为糖尿病足病程长，感染概率大，加重病情，耽误治疗时机，导致截趾；高血肌酐及血尿酸在一定程度上代表肾损害，糖尿病合并肾脏疾患中，更易发生足溃疡导致足趾截趾[11]。UKPDS研究显示，糖尿病多伴有大血管和微血管病变，血管并发症的发生与血糖、血脂等有关，而代谢指标的异常与糖尿病足截趾相关[12，13]。糖尿病足下肢病变筛查的重要指标之一为踝肱指数，其与糖尿病足溃疡的发生有较好的相关性，踝肱指数低或异常升高不但能较早预测糖尿病足的发生，也与糖尿病足的截趾相关[14]。其原因为异常的ABI与缺血有关，足部缺血严重，一方面导致营养物质及抗生素不能有效的到达足部，影响抗感染的效果，另一方面细菌毒素及代谢产物不能随血液循环排除体外，导致聚集于足部，加重糖尿病足，导致截趾。

本研究结果显示，截趾组的CD64、PCT、CRP及WBC均显著高于未截趾组(P<0.05)，且CD64与PCT、CRP及WBC呈正相关(P<0.05)，既往研究也发现PCT、CRP及WBC与糖尿病足截趾相关[5,15,16]。但也有研究表明CRP、PCT及WBC在感染时敏感度不足且缺乏特异性，如在脓毒症、严重细菌及多脏器衰竭时，PCT水平会升高；运动、急性失血及分娩时，WBC会升高；肿瘤、心肌梗死、急性创伤时，CRP会升高，而CD64对细菌感染的特异性高，且CD64升高程度与感染的严重程度呈正相关，结合CD64在截趾组水平高，表明截趾组的感染程度重[17]。Logistic回归分析显示，糖尿病足病程、CD64是糖尿病足截趾的独立危险因素(P<0.05)，表明CD64与糖尿病足患者的截趾密切相关，其水平越高，截趾的风险越大，其原因可能是CD64介导活化中性粒细胞参与细胞毒性作用，增加了吞噬细胞释放IL-1、TNF-α及IL-6等炎性反应因子，激发多条氧化还原通路，放大了免疫效应，导致机体内微循环出现障碍，加重足部缺血，从而使预后不良[18]。

ROC曲线下面积提示，CD64对于糖尿病足患者截趾有较高的预测价值，Youden指数最大法得出CD64的截断点，提示CD64的参考区间为2.68，作为糖尿病足患者截趾风险预测的临界点，敏感度为87.5%，特异性为83.1%，说明CD64的水平越高，截趾的风险越大，且CD64有自身的优势，如仅在受到感染时水平升高，检测的速度快，水平和年龄无关，样本需要量少等。

综上所述，CD64作为新的炎性指标，其表达可反映糖尿病足患者截趾的预测情况，有很大的临床应用前景。