右美托咪定用于鼻内镜手术对控制性降压和苏醒期躁动的影响

石晴晴 耿 莹 徐月丹 刘功俭

鼻内镜术是目前临床上治疗鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的主要技术手段，但手术部位神经、血管分布丰富，术中创面易出血，因此术中需行控制性降压。既往常用吸入性麻醉药、硝普钠、硝酸甘油等药物进行控制性降压[1]。但上述药物均有不同程度毒性不良反应，因此临床上需要寻求更加安全可控的控制性降压手段。在耳鼻喉、乳腺等与情感关系较为密切的部位进行手术操作，苏醒期躁动及情感不稳定的发生率较高[2]。右美托咪定作为高选择性的α2受体激动剂，能够激活周围α2受体，抑制儿茶酚胺释放，从而起到降压作用。同时该药还具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感兴奋的作用[3]。因此本试验研究右美托咪定用于鼻内镜手术对控制性降压和苏醒期躁动的影响，为内镜手术麻醉管理提供借鉴。

资料与方法

1.临床资料：本研究在中国临床试验中心注册(ChiCTR1800019395)，并通过徐州医科大学附属医院伦理学委员会的批准，所有患者术前均签署知情同意书。选取2018年2～10月于徐州医科大学附属医院拟静-吸复合麻醉下行鼻内镜手术患者100例，年龄18～65岁、ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、BMI 18～30kg/m2。排除标准：心脏阻滞Ⅰ度以上者、对α肾上腺受体激动剂或者COX-2抑制剂过敏者、术前使用单胺氧化酶抑制剂或肾上腺能阻滞剂者、既往有高血压病史未控制者[SBP≥160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,1mmHg=0.133kPa]、严重肝脏、肾脏功能异常者、严重心动过缓者(HR<50次/分)、既往有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者、无法交流或者精神障碍者。剔除标准：实际手术时间不足30min或长于2h者、术后入ICU者、试验中途要求退出者。按照数字表法随机将入选患者分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)，每组50例。

2.麻醉方法：所有患者均无术前用药，患者入室后开放外周静脉输液，常规监测ECG、BP、SpO2及BIS。D组患者于麻醉诱导前10min给予0.5μg/kg右美托咪定，术中以0.5μg/(kg·h)维持泵注至手术结束前5min。C组同时刻泵注等容积的0.9%NaCl溶液。麻醉诱导使用咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼2μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，后经口明视气管插管，确认气管导管位置后接麻醉机进行机械通气(潮气量为6～8ml/kg，频率为12次/分，吸呼比为1∶1.5)。调整呼吸机参数，使PETCO2维持在35～45mmHg,气道压力<25cmH2O(1cmH2O:0.098kPa)。麻醉维持：丙泊酚3mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.3μg/(kg·min)。手术开始后单纯调整七氟醚吸入浓度，使MAP维持在65～75mmHg，BIS值维持在40～60。若术中HR<50次/分，给予阿托品0.5mg静脉注射并记录，必要时可重复给药。手术结束时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼和关闭七氟醚挥发罐，并将氧流量调至6L/min。自主呼吸恢复(潮气量至少6ml/kg，呼吸频率>10次/分，PETCO2<45mmHg)及意识恢复后拔除气管导管并送至PACU，两组患者苏醒过程中均未使用拮抗药。

3.观察指标：(1)记录术前访视时(T0)、入室时(T1)、麻醉诱导前即刻(T2)、气管插管后即刻(T3)、控制性降压前2min(T4)、控制性降压后5min(T5)、控制性降压后10min(T6)、控制性降压后30min(T7)、手术结束前5min (T8)、拔管后2min(T9)、拔管后10min(T10)、拔管后30min(T11)时的HR、MAP。(2)记录T5、T6、T7时的七氟醚吸入浓度和SSFQ[4]。SSFQ标准如下：1分：术野轻微出血，不需要抽吸；2分：术野轻微出血，偶尔吸引；3分：术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟又出血，妨碍术野；4分：术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野；5分：术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野。(3)记录T4、T8时的乳酸值；记录T9、T10、T11时SAS、VSA和恶心、呕吐评分。SAS评分标准包括危险、非常躁动、躁动、安静合作、镇静、非常镇静、不能唤醒7个方面，总分为7分，4分以下无躁动，5分及以上即可诊断为躁动。(4)记录麻醉时间、手术时间、降压时间、拔管时间、术中出血量及补液量，分别记录两组术中高血压发生例数和阿托品使用例数，记录PACU停留时间、术后1天及3天的QoR-40评分，住院时间[5]。QoR-40评分包括5各方面：情绪状态9个问题，身体舒适度12个问题，自理能力5个问题，心理支持7个问题，疼痛7个问题，每个问题5分，最高200分，分数越高，提示恢复状态越好。(5)记录术后鼻部胀痛、寒战等不良事件的发生情况。

结 果

D组及C组分别有1例及2例患者因试验中途退出和手术时间短于30min而剔除出本研究，共有97例患者完成本试验。两组间年龄、性别、ASA分级、BMI等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

两组同一时间点HR变化比较,差异无统计学意义(P>0.05，图1)。两组同一时间点MAP变化比较，差异无统计学意义(P>0.05，图2)。

图1 同一时间点两组HR变化比较

图2 同一时间点两组MAP变化比较

与C组比较，D组七氟醚使用浓度、SSFQ减小，在T7、T8时刻比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组术中七氟醚使用浓度、SSFQ的比较

两组拔管后SAS、VAS、恶心、呕吐评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组拔管后SAS、VAS、恶心、呕吐评分比较

D组与C组控制性降压前后乳酸值变化(T4：1.167±0.299mmol/L vs 1.083±0.334mmol/L,T8:1.196±0.317mmol/L vs 1.113±0.306mmol/L),组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。D组与C组术中出血量比较,差异有统计学意义(110ml vs 140ml，P<0.05)。两组术后恶心、呕吐等不良反应比较,差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 两组术后不良反应比较[n(%)]

讨 论

鼻内镜手术作为一项安全的新技术，因其创伤小、并发症少以及疗效确切，近期广泛用于治疗鼻窦炎、鼻息肉和鼻中隔偏曲等疾病[6]。但解剖结构的特异性导致手术过程易出血，而手术术野不佳影响预后，增加术后并发症[7]。因此，减少术中出血和维持术野清晰度成为麻醉医生和耳鼻喉科医生共同面临的问题，控制性降压是解决这一问题的常用方法。

控制性降压是麻醉和手术期间使用药物有意识地将患者血压降至适当水平。目前研究较多的药物有硝普钠、硝酸甘油、吸入麻醉药等，多联合用药，减少单一用药对于心脏功能的毒性不良反应[8]。静-吸复合麻醉是常用的控制性降压的麻醉方法，七氟醚能引起血压下降，且其溶解度低，具有较好的血流动力学稳定性，起效快，刺激小[9]。但七氟醚的降压作用具有剂量依赖性的特点，以其低浓度全身血管收缩和高浓度的心肌抑制作用来实现降压目的。然而高浓度七氟醚的吸入对于重要脏器灌注不利，还具有心率增加的倾向性，且高浓度、长时程的吸入七氟醚可引起患者苏醒延迟，苏醒期谵妄等[10]。鼻内镜术术后苏醒期躁动及情感不稳定的发生率较高，成人麻醉后苏醒期躁动的总发生率约为22.2%[2,11]。

右美托咪定是一种高选择性和特异性的α2受体激动剂，镇静、镇痛、催眠作用安全可靠，同时该药具有中枢性的降压作用，可能机制为交感神经的抑制作用，减慢心率，减少心排血量，降低心肌氧耗，并且在一定程度上降低心脏前后负荷，在降低血压的同时，承担一定的心肌保护作用[12]。右美托咪定还可有效降低小儿吸入麻醉后苏醒期躁动的发生率[13,14]。因此，右美托咪定可能为控制性降压和预防成人苏醒期躁动提供了新选择、新思路。

本研究以右美托咪定复合七氟醚的方式实施麻醉，可以有效减少术中七氟醚的使用浓度，从而在一定程度上减轻七氟醚的毒性不良反应。本研究中两组控制性降压后T7、T8时刻SSFQ比较，应用右美托咪定可显著改善手术术野，使手术操作流畅[14]。术野质量与术中心率有着密切的关系，较低的心率可以有效减少术中出血，改善术野质量[15]。

本研究将右美托咪定用于鼻内镜手术中对苏醒期躁动无明显改善作用，但可优化SAS评分，此结果可能受到样本量的限制，需要大样本数据进行右美托咪定关于成人苏醒期躁动的研究。试验组的鼻部胀痛等不良反应的发生率低于对照组，可能作用机制为右美托咪定作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使得细胞产生超极化，抑制疼痛信号的转导或者抑制P物质或其他伤害性肽类的释放，从而起到镇痛作用[16]。

本研究中右美托咪定组心动过缓的发生例数较高，可能机制为右美托咪定可以使窦房结低导电性缝隙连接基因蛋白Cx45、Cx31.9的表达量增多，缝隙连接基因蛋白表达的变化是导致窦房结区的传到速度减慢的原因之一，但是具体哪方面引起的心脏缝隙连接蛋白改变还要做更加深入的研究[17]。

综上所述，右美托咪定用于鼻内镜手术能够起到控制性降压的辅助作用，且能够平稳降压，有效减少术中出血量，同时还能改善苏醒质量，提高手术治疗效果及预后，是鼻内镜手术较为理想的控制性降压的方法。