141例危重孕产妇抢救治疗经过的临床分析

左小淑 陈 伟 周晨亮

随着国民生活水平的提高和国家计生政策的调整，高龄和高危产妇越来越多，病理产科发生率有增高趋势，很多孕产妇因在妊娠期间出现多种危重合并症、并发症，而需要转入重症监护病房(intensive care unit，ICU)进行生命体征的维持和抢救，ICU与产科联合管理危重产妇是产科重症抢救的重大举措。笔者回顾性分析了2年内由笔者医院妇产科转入ICU的141例危重孕产妇的临床资料，对其病种、死亡人数及进行特殊有创操作的种类及人数进行了归纳、总结和分析，以期为后续临床工作提供一定的指导。

资料与方法

1.病例资料:收集2014年2月～2016年6月141例由武汉大学人民医院产科转入ICU的孕产妇的病例资料，这类患者由产科与ICU医生联合管理。纳入标准：因病情危重需要术后转入ICU治疗的产妇；因病情危重需要转入ICU监护治疗的孕妇。危重孕产妇依据第8版《妇产科学》的诊断标准判定[1]。ICU收住患者标准参考中华医学会制定的患者收治标准[2]。排除标准：已在外院分娩者。

2.研究方法:回顾性分析研究由产科转入ICU危重孕产妇的病历资料，分别记录其住院年龄、孕周、APACHEⅡ评分、孕产病史、诊断、终止妊娠方式、入住ICU时间、特殊操作情况(包括高流量湿化仪、无创呼吸机、有创机械通气、血液净化、中心静脉置管、血浆置换、有创动脉穿刺、PICCO等重症医学科常用技术操作)、围生期结局等。根据危重孕产妇的疾病诊断及入住ICU的疾病谱，分为产科原因组和非产科原因组。产科原因组：既往健康，由于妊娠而引发的相关并发症需要转入ICU者；非产科原因组：既往已有基础疾病，因妊娠而致病情加重需要转入ICU者。

结 果

1.141例孕产妇一般情况:孕产妇年龄为21～38岁，平均年龄为27.97±2.94岁，孕周在20～41周，平均孕周为35.53±4.49周，急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,ApacheⅡ)为8～36分，平均18.92±5.06分。ICU住院时间为1～14天，平均3.54±1.92天。产科原因组有81例患者在入ICU前已行剖宫产术、引产术、清宫术、或宫外孕外科手术等终止妊娠，10例患者因疾病危重转入ICU行综合治疗，情况稍稳定后再通过上述方式终止妊娠，尚有7例患者病程中始终行保守治疗(妊娠合并心力衰竭1例，席汉综合征1例，先兆流产、胎盘低置1例，妊娠急性脂肪肝4例)，维持妊娠状态。非产科原因组23例患者在入ICU前已终止妊娠，14例因疾病危重先入ICU调整后再给予终止妊娠，6例行保守治疗，维持妊娠状态(2例妊娠高血压综合征合并脑梗死，1例妊娠合并溶血性贫血，1例妊娠合并先天性心脏病，1例妊娠高血压综合征合并甲状腺功能亢进，1例妊娠合并肺炎、呼吸衰竭)。详见表1。两组年龄、孕周、APACHEⅡ、ICU住院日比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1 两组危重孕产妇的临床特征比较

2.141例孕产妇疾病谱比较:产科原因组多为妊娠高血压综合征(重度子痫前期和子痫)、产后出血、妊娠期急性脂肪肝、多急诊行剖宫产终止妊娠；非产科原因组多为妊娠合并先天性心脏病、急性重症胰腺炎、重症肺炎、肾功能损害等，多选择在病情稳定后择期剖宫产。入住ICU的产科患者疾病谱见表2。

3.特殊干预措施:与产科原因组比较，非产科原因组在血液净化和中心静脉置管操作方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两者在有创机械通气、无创呼吸机使用、高流量湿化仪给氧等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两者在血浆置换(5例妊娠急性脂肪肝，2例HELLP综合征)、有创动脉穿刺(1例剖宫产术后合并妊娠高血压综合征、CPR术后，1例妊娠高血压综合征合并主动脉夹层)及脉搏指示的连续心排血量监测(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO,1例剖宫产术后合并妊娠高血压综合征、CPR术后，1例妊娠高血压综合征合并主动脉夹层)等操作方面例数均较少，用Fisher精确检验法比较，两者差异无统计学意义(P>0.05)。特殊操作情况见表3。

4.孕产妇死亡情况分析:产科原因组8例死亡：1例用剖宫产术后合并重度子痫、心力衰竭，1例因妊娠高血压综合征合并主动脉夹层；1例因剖宫产术后合并产后大出血、休克；1例因孕晚期、死胎、休克，行引产术后；1例因围生期心肌病合并贫血、休克、行剖宫产术后；1例因宫外孕行手术治疗合并MODS并行CPR；1例因死胎、昏迷，行引产术后。非产科原因组2例死亡：1例因妊娠高血压综合征、脑出血，行引产术后；1例因剖宫产术后合并先天性心脏病。将两组孕产妇死亡比例进行比较，差异无统计学意义(χ2=0.153,P=0.095)。具体见表4。

讨 论

目前，每年全世界有大量妇女死于妊娠相关疾病,在发展中国家尤为常见[3]。危重孕产妇，即在孕期、分娩以及产后 42 天内出现任何 WHO 规定的威胁孕产妇生命安全的疾病并存下来的孕产妇[4]。相关报道显示，危重症孕产妇转入重症监护室的最重要原因为产后出血[5,6]。本研究显示，危重孕产妇产科原因组中第1位病因为妊娠合并高血压综合征，占23.40%，产后出血位居第2位，占16.31%，排名前两位的疾病构成与国内外相关文献报道基本一致[7～11]。本研究中以妊娠高血压综合征位居第1位，产后出血位居第2位。非产科原因组中，位居第1位的为妊娠合并先天性心脏病，占12.06%。妊娠使得孕产妇血容量明显增加，对于合并有先天性心脏疾患的孕产妇，孕后期血容量的进一步增加，分娩期因宫缩、屏气等因素的影响，特别容易诱发心力衰竭的出现。另外，可能由于笔者医院为综合性医院，能得到心内科、心外科等相关学科的有力支持，对妊娠合并心脏病的处理有较多临床经验，病例有一定的相对集中趋势。这种高危孕产妇，应当第一时间转入ICU，接受ICU专科监护和综合治疗。

表2 141例高危孕产妇转入ICU的疾病谱

表3 特殊操作情况

表4 孕产妇死亡情况统计[n(%)]

近年来，随着给氧技术的优化和进步，对于合并急性心力衰竭、呼吸衰竭的危重产妇，拔除气管插管后可使用经鼻高流量湿化仪进行序贯氧疗，这种给氧方式不仅能够显著改善轻度的低氧血症，还能显著改善患者的舒适度，减少无创通气及气管插管[12]。妊娠合并急性重症胰腺炎占6.38%。这类患者一旦明确诊断，都应第一时间送至ICU，高脂血症性SAP应进行血液灌流，必要时行血液灌流联合血液透析治疗[13]。妊娠合并重症肺炎占2.84%。这类患者大多数心肺功能都受到了影响，迫切需要进行无创或有创的机械通气治疗。

本研究仅分析了院内死亡病例，不包括出院后死亡病例。产科原因组共有8例患者死亡，病死率高达8.16%，主要死亡原因为妊娠高血压综合征如重度子痫、心力衰竭、主动脉夹层，其次为产后大出血、休克、MODS等。非产科原因组有2例死亡，病死率达4.65%，主要为妊娠合并脑血管疾病、妊娠合并先天性心脏病。两组患者的病死率均较高。国外有些研究者总结出发达国家孕产妇ICU病死率平均3.4%(0～18.4%)，而发展中国家平均为14%(0～40%)[14]。从这些数据可以看出，笔者医院的病死率远远低于发展中国家的平均水平，甚至低于发达国家的平均水平，但仍高于部分发达国家和发达地区。更加证明了孕产妇的病死率和一个国家或地区的经济水平是密切相关的。本研究中孕产妇的病死率高主要与患者的病情危重程度有关。笔者医院为省级三甲综合性医院，很多危重孕产妇是从下级医院或偏远地区转运过来的，这部分孕产妇整体文化程度偏低，自我保健意识差，很难保证孕期进行规律产检。

本研究中，产科原因组死亡的8个病例中，仅1例进行了正规产检。非产科原因组2例死亡病例均未行正规产检。另外，这些患者在治疗过程中，医院人员对其潜在危险因素不够重视，对其危重状态不能早期识别，早期处理能力有所欠缺，转运过程中的风险评估能力欠缺等[15]。导致这些患者抵达医院时大多已处于疾病终末期，即使第一时间启动笔者医院孕产妇抢救的绿色通道、完善检查入住ICU、组织疑难危重病例的多学科会诊，也难以获得成功。这些方面的工作对危重孕产妇的转归起着至关重要的作用。另外，由于本研究总体纳入的样本量较小，可能会对产科原因组与非产科原因组病死率的统计产生一定的影响，这也是本研究的一个局限性所在，后续的类似研究可酌情增大样本量以减少该因素所造成的偏倚。

随着危重医学发病机制的研究与进展，更新产科医务人员的危重医学知识,与重症监护医护人员共同救治危重孕产妇，联合重症监护病房专业的团队，先进的设备、仪器，将围生期护理和重症监护联合起来，是降低孕产妇病死率的重要举措[16]。通过分析危重孕产妇入住ICU的原因，总结产科联合ICU救治危重孕产妇的经验与预后，为降低孕产妇的病死率提供资料和措施。但由于本研究纳入样本量较小，有些研究结果特别是部分特殊操作及病死率的比较方面，尚需要进一步扩大样本量进行研究。总之，加强外来流动人口孕产妇管理和正规产前检查是降低孕产妇危重症发生的重要环节[17]。加强妊娠高血压综合征和产后出血的防治是降低孕产妇病死率的重要措施，产科与ICU等相关科室共同合作救治危重孕产妇,可明显提高危重症孕产妇抢救成功率,降低其并发症和病死率,是病理产科学发展的重要保障[16，18～19]。