快刺法治疗老年髋部骨折术后尿潴留临床研究

姜 媛，刘西纺，张振兴，崔新更

(西安交通大学附属红会医院，陕西 西安 710054)

老年髋部骨折，一般是指股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是老年人常见的严重损伤之一。随着人口的老龄化，老年髋部骨折的发病率逐年上升，对老年人的身体健康构成严重威胁。近年来骨外科学的飞速发展，手术技术的进一步提高，在很大程度上降低了本病的危害，但随之而来的术后尿潴留却是医生和患者面临的一个新难题，已广泛引起了人们的重视。因此类患者常伴随器官功能减退、甚至合并多种慢性疾病，使得老年髋部骨折患者成为骨科术后尿潴留的高发人群，也正是由于其自身生理病理特点决定了这类人群所出现的尿潴留较一般术后尿潴留更为难治。尿潴留的发生不仅会延长住院时间、增加额外经济负担及尿路感染风险，而且影响患者术后恢复及身心健康，有必要在常规治疗基础上进一步探寻新手段，进而快速解决此类患者的痛苦。笔者2015年3月—2017年12月采用针灸快刺法结合常规西医疗法，治疗我院各骨科老年髋部骨折术后尿潴留患者疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取80例西安交通大学附属红会医院各病区老年髋部骨折术后尿潴留患者作为研究对象，按照奇偶数字法均分为治疗组和对照组。治疗组40例患者中，男13例，女27例；年龄75～86岁，平均(81±3)岁；病程最短7天，最长30天，平均(20±5)天。对照组40例患者中，男15例，女25例；年龄75～86岁，平均(80±4)岁；病程最短5天，最长26天，平均(16±3)天。两组患者性别、年龄等一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》制定[1]：①以排尿困难，小便不畅，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无，每次尿量明显减少为主症；②起病急或逐渐加重，伴有小腹胀满疼痛，触叩小腹部可发现膀胱膨隆等水蓄膀胱症候，甚或伴有头晕、发热、全身水肿、喘息等肾元衰竭症状；③多见于老年男性或术后患者，亦可见于产后妇女，或患有消渴、水肿、淋证等疾病，日久迁延不愈的病人。

1.2.2 现代医学诊断标准 参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》制定[2]：①腹部检查时可见耻骨上区半球形膨隆，可叩及膨大膀胱，触诊腹部表面光滑有弹性，膀胱区叩诊呈浊音；②按压患者膀胱时有明显尿意，尿意急迫，但排尿困难，尿量明显减少；③B型超声检查确诊为尿潴留。

1.3 纳排标准

符合以上诊断标准的老年髋部骨折术后尿潴留患者，并排除以下情况：①肾脏实质性病变引起的无尿症；②中枢神经疾患、外伤截瘫、脊髓损伤和马尾神经损伤所致的尿潴留症；③外伤性尿道损伤、尿道狭窄、尿道阻塞者，如尿道断裂或长期保留导尿管导致尿道损伤等；④其他非髋部骨折术后的病人；⑤合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病、严重感染、妊娠期妇女等。

2 治疗方法

对照组患者只采用西医常规的治法如留置导尿等，治疗组在对照组的基础上加用针灸治疗，观察周期最长为两周。具体方法如下。

2.1 对照组

①留置导尿；②膀胱功能训练：根据患者膀胱尿意和膀胱充盈情况决定排放尿液时间，训练膀胱储尿和排尿功能，2～4 h定时放尿或患者自感尿意强烈时放尿；③排尿训练法：在排尿时憋尿，锻炼逼尿肌和括约肌的收缩协调能力；④手指按压法：按压膀胱，刺激膀胱收缩，从而帮助排尿。

2.2 治疗组

取穴：百会、气海、关元、中极、三阴交、足三里、太溪。操作：患者平卧，打开导尿管夹，排空膀胱，穴位处局部皮肤常规消毒后，选用0.25 mm×25 mm毫针，百会平刺20 mm，行捻转补法；气海、关元、中极直刺20 mm，三阴交直刺5 mm，行平补平泻手法，以局部微有针感为度；足三里、太溪直刺5 mm，行捻转补法。所有穴位得气后随即拔出针体，不留针，每日1次。根据病情治疗3～7次，最多不超过10次。

3 疗效评定标准

将患者的导尿管留置时间和残余尿量作为疗效评定标准之一，比较两组患者的导尿管留置时间和残余尿量。同时比较两组患者的尿路感染及尿潴留发生率。临床疗效评价标准，参照《实用理疗手册》[3]分为痊愈、显效、有效及无效。当患者拔除尿管后可自行排尿，临床症状消失，少腹胀痛明显减轻，残余尿量0～50 mL，为痊愈；当患者拔除尿管后可自行排尿，临床症状缓解，少腹胀痛减轻，但排尿不畅，残余尿量50～150 mL，为显效；当患者拔除尿管后可自行排尿，临床症状缓解不明显，少腹胀痛明显，残余尿量大于150 mL，为有效；当患者拔除尿管后不能自行排尿，临床症状无改善，为无效。

4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料如符合正态分布且方差齐，直接采用t检验，如符合正态分布但方差不齐，用t′检验，如不符合正态分布则采用非参数检验；计数资料采用χ2检验；等级资料行秩和检验，P<0.05为差异有显著性。

5 治疗结果

5.1 两组临床疗效比较

治疗后两组患者疗效比较，治疗组总有效率95%,对照组总有效率75%，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组痊愈率(80%)明显高于对照组(40%)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

5.2 两组患者导尿管的留置时间和残余尿量比较

治疗组患者的导尿管留置时间(5.48±1.15)天、残余尿量(45.03±9.01)mL优于对照组[(9.13±1.61)天、(110.56±22.95)mL]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者导尿管留置时间、残余尿量比较

5.3 两组患者尿路感染、尿潴留发生情况对比

治疗组患者尿路感染(0%)、尿潴留(7.5%)发生率均低于对照组患者(10%，45%)。差别有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组尿路感染及尿潴留发生率比较 [例(%)]

6 体会

老年髋部骨折术后尿潴留的发病原因可归纳为3点：①麻醉药及镇痛泵等抑制排尿反射；②精神紧张导致膀胱紧张度和感受性降低；③膀胱逼尿肌麻痹或收缩乏力。老年人多为免疫功能减退，全身各脏器功能下降，应激代偿能力减弱，对手术、创伤及麻醉耐受性差，术后长时间留置导尿及术中麻醉，使排尿反射受到暂时阻断，致膀胱扩约肌张力减退，逼尿肌、括约肌功能下降，加之长期卧床，腹壁肌肉力量减弱，进一步加重膀胱逼尿肌收缩乏力，促成老年髋部骨折术后尿潴留的发生。

中医学将尿潴留归为“癃闭”范畴，是指小便量少，甚则闭塞不出的一种疾病。其以小便不利、点滴短少、病势较缓者称之为“癃”；小便闭塞、点滴不通、病势较急者称之为“闭”。《黄帝内经》中对于此病名的记载有癃、闭、气癃、胞痹、不得小便、小便闭等，如《素问·六元正纪大论》曰：“民病咳嗌塞，寒热，发暴振慄癃闭，清先而劲……”。《素问·标本病传论》记载：“膀胱病，小便闭”，可见癃闭病位在膀胱，其发生与膀胱关系密切，《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《素问·宣明五气》篇曰：“膀胱不利为癃，不约为遗弱”。可以归纳为癃闭的产生根源即为各种原因导致的膀胱气化失司。本研究患者皆为老年患者，王琦[4]指出老年人普遍存在脏腑功能衰退，阴阳气血不足，而肾精亏虚则为老年体质的基本特点。李玉清[5]指出：70岁以上正常人的肾虚率为95%。陈庆生等[6]对90岁以上健康老人五脏功能做了初步分析，发现全部对象均有不同程度的肾虚表现，肾虚率占100%。又因本研究患者皆为骨折术后，《正体类要》载：“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和”。手术及骨折进一步伤及气血，内动于肾，致脏腑功能失调、膀胱气化失司而发为本病。所以此类患者，以虚为本。

穴位选择上，百会穴为主穴。《素问·骨空论》篇曰:“督脉为病，……癃，痔，遗溺，嗌干，督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营”。百会穴为督脉经穴，督脉生病治在督。《针灸甲乙经》记载：“三阳五会，位于前顶后一寸五分，顶中央旋毛中，陷可容指”。百会穴又称三阳五会，即足太阳膀胱经、足少阳胆经、手少阳三焦经、足厥阴肝经和督脉的会穴，居巅顶，位于人体至高正中之处。《针灸资生经》云：“百会百病皆生，人身有四穴最急应，四百四病皆能治之，百会盖一也。”是故百会百病皆治，为强壮穴之一，刺之可通阳启闭，使人体一身之阳气复原，气血趋于条达平衡，利三焦之决渎，助膀胱之气化，故百会穴为本处方中最核心的穴位。气海穴出自《脉经》，为元气聚集之所，《针灸资生经》载：“气海者，盖人之元气所生也”，补人身之元气；关元穴出自《灵枢·寒热病》，别名三结交、下纪、次门、丹田、大中极，属任脉，为足三阴、任脉之会，小肠之募穴；中极穴为膀胱募穴，又是足太阴、厥阴、少阳及任脉之会穴，以职司化气利水，所以取气海、关元、中极可达温补下焦元气、鼓舞膀胱气化功能、启闭通尿之作用；足三里为胃之合穴和下合穴，可扶正培元、健运中焦；五脏六腑之精藏于肾，太溪穴是肾经的原穴，擅治脏腑疾；三阴交为脾、肝、肾三阴经之交会穴，肝主疏泄，肾主开合，脾主运化，此穴能疏通三阴经，通运下焦。综上，诸穴合用可扶正培元，阳气得化，三焦气化复常，膀胱气化得行，小便自通。

针刺手法的选择上，采取快刺不留针的针刺方法。《灵枢·终始》篇记载：“凡刺之法，必察其形气。”指出针刺方法的选择必须根据患者体质的强弱及气血情况决定。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“年质壮大，血气充盛……刺此者，深而留之。瘦人者……刺此者，浅而疾之。刺壮士真骨……刺此者，深而留之，多益其数。”说明壮年之人、气血充足者可深刺并且留针时间长，瘦弱者宜浅刺并且快速出针。体格强壮的人，针刺时应深刺留针，并且增加针刺次数。此外，在《灵枢·经水》记载：“足阳明，五藏六腑之海也，其脉大血多，气盛热壮，刺此者，不深弗散，不留不泻也。足阳明，刺深六分，留十呼。足太阳，深五分，留七呼……手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者皆无过二分，其留皆无过一呼。”从《灵枢》的记载来看，其所说的“久留针”，为刺足阳明，留十呼，也还不到1 min，相比现在的留针时间是十分短暂的。在宋以前留针时间一般都很短，如初唐时期的甄权主张“补，呼不过三；泻，吸不过五。”故留十呼是谓之“久”也。针刺治病在于调气，“气调而止”，而不在于时间长短，正如《灵枢·九针十二原》所载：“刺之而气不至，无问其数，刺之而气至乃去之，勿复针。”综上，老年髋部骨折术后患者，阴阳气血俱虚，快刺法应为首选针刺方法。

快刺法是对医生技术要求较高的针刺手法，不仅要取穴准确，更需手法轻巧，快速得气，如此才能保证针刺效果，所以本法不建议初学者应用，因为很可能达不到理想疗效。快刺法的选择符合老年人的生理特点，“气调而止”，气至病所，诸证得除，有四两拨千斤之效，而无耗气之嫌。研究中发现，既往身体健康、未出现过膀胱功能障碍者恢复比较快，一般3次左右即可临床痊愈；既往曾有膀胱功能不良者，治疗则较为困难，需要7次左右，甚至不能临床痊愈；2例无效病例，均为惧怕针灸而家人强迫其接受针灸治疗者，治疗无效或许与其恐惧及排斥针灸有关，针刺的过程离不开调神，“粗守形，上守神”，只有医生守神，而无患者守神，故难奏效。

快刺法已在急性腰扭伤、婴儿腹泻、面瘫、中风、颈性眩晕等疾病的临床应用中取得可靠临床疗效[7-11]。快刺法具有治疗体位舒适、痛苦小、治疗时间短、易于接受、操作方便、疗效好等诸多优点。本研究表明，快刺法结合常规西医疗法治疗老年髋部骨折术后尿潴留，明显缩短导尿管留置时间，减少了尿路感染的发生，临床疗效也进一步提高，是适合老年髋部骨折术后尿潴留患者的有效治疗方法。