观察针刺手少阴心经穴不同时间段对脑梗死恢复期患者ROI-CBF的影响*

廖 玲，石文英，李 平，杨 宇，周有君，唐 健，单延亮，娄必丹，李金香，章 薇

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

磁共振动脉自旋标记(Magnetic resonance arterial spin labeling,MR ASL)[1]可以重复检测脑梗死患者不同脑区的脑血流量(Cerebral blood flow,CBF)灌注情况。本研究基于中医“心主血脉”理论及“经络-脏腑相关”学说，观察针刺心经穴不同时间段对脑梗死恢复期患者各感兴趣区(Region of interest,ROI)CBF的影响，探讨针刺心经穴治疗该疾病的部分作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批，来自于本院脑梗死恢复期患者13例，女性7例，男性6例，平均年龄(61.15±7.20)岁，平均病程(36.77±18.21)月。

1.2 诊断及分期标准

1.2.1 诊断标准 参照《中国脑血管病防治指南》：①病情多于数小时或几天内达到高峰;②众多患者在安静情况下突发起病;③临床症状由梗死灶的大小与部位决定;④需做CT或MRI检查以明确诊断。

1.2.2 分期标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)：恢复期为发病14天至6个月内。

1.3 纳入标准

①满足脑梗诊断标准，且处于恢复期；②年龄40～75岁，性别不限；③病灶位于基底节区；④1天内禁茶、烟、酒等；⑤秉着自愿原则并签同意书。

1.4 排除标准

①MRA检测伴有严重脑血管问题者；②ASL检测病灶CBF接近正常者；③装有金属等具有干扰作用的固定物者；④有严重内科疾病者。

1.5 脱落标准

①顺从性较差的受试者；②操作过程中突发头痛等不良反应者；③试验未完成要求主动退出者；④期间有特殊治疗或用药者。

1.6 操作方法

所有受试者采用标准成像体位，先进行3D-MRA(磁共振血管成像)扫描，排除脑动脉血管畸形或严重狭窄的受试者。纳入标准的受试者进行针前3D-ASL功能图像和3D-BRAVO解剖图像扫描。3D-ASL成像序列，主要是大脑组织灌注成像。3D-BRAVO成像序列，是全脑多层面的脑实质扫描。上述两成像序列进行匹配，可评估脑血流灌注情况。

第1次(针刺前时间段)扫描完成后，由具有中级职称的针灸医师进行针刺操作。本研究选择肢体瘫痪侧心经上不同水平节段的穴位以代表本经脉，具体为：神门(HT7)、灵道(HT4)、极泉(HT1)、少海(HT3)。选取规格为0.25 mm×25 mm的银针，用标记笔将穴位精确定位后，医生进行常规消毒，根据心经“从胸走手”的特点，使用管针依次进针，进针操作结束后，行平补平泻手法使针感得气，针刺深度均为10～15 mm。上述进针、行针操作完毕后，即刻进行第2次(针刺即刻时间段)3D-ASL及3D-BRAVO图像扫描。扫描结束，医者取针，立马进行第3次(拔针后时间段)3D-ASL及3D-BRAVO图像扫描。

1.7 观察指标

本研究选取的ROI为梗死灶旁区、梗死灶区、镜像区，主要观察指标为各ROI-CBF，从而分析3个时间段下不同ROI-CBF的变化，为临床医生选择心经/心经穴治疗脑梗死患者提供可视化依据。

1.8 疗效判定标准

假如在同一时间阶段：各ROI-CBF差异不一致(P<0.05)，说明针刺心经穴对各ROI-CBF的影响有差异；各ROI-CBF变化无差异(P>0.05)，说明针刺心经穴对各ROI-CBF之间的影响不大。

假如与针刺前比较，针刺即刻与拔针后时间段下不同ROI-CBF均增高，说明针刺心经穴有效(P<0.05)；不同ROI-CBF变化不显著，说明针刺心经穴效果不明显(P>0.05)。与针刺即刻时间段比较，拔针后时间段不同ROI-CBF均提高，说明针刺有效(P<0.05)；不同ROI-CBF变化不大，说明针刺心经穴效果不佳(P>0.05)。

1.9 统计学分析

3D-ASL、3D-T0F MRA图像分别运用核磁本身自带的GE- ADW 4.6工作站Functool软件及3D-MIP软件进行后处理。

所有数据应用SPSS 17.0软件进行处理。计量资料使用均数±标准差表示。当资料不符合方差齐性时，运用Tamhane T2检验。当资料满足正态分布和方差齐性时，多组间运用单因素方差分析，组内间运用配对t检验。统计结果分析，P取双侧值，当P>0.05时表示差异无统计学意义；当P<0.05时表示统计学上有显著性差异；当P<0.01时表示统计学上具有极显著性差异。

2 结果

2.1 试验完成情况

心经组13例，其中脱落1例，说明情况如下：1例受试者检查期间头脑幅度太大而剔除。

2.2 针刺心经穴不同时间段对ROI-CBF的影响

由图1～3、表1可知,心经穴可使梗死灶旁区/梗死灶区/镜像区CBF提高(P<0.05)，其中针刺后续效应尤为明显；在针刺前，所有受试者相同ROI的CBF值无差别；在其他两个时间段下，心经穴对梗死灶旁区和镜像区CBF值提高区别不大，但梗死灶区CBF值变化与此两者ROI-CBF值存在差异，CBF值变化依次为：梗死灶旁区≈镜像区>梗死灶区(P<0.05)。

表1 不同时间段各

注：与针刺前相比,▲P<0.05；与针刺即刻相比，▼P<0.05；与梗死灶区相比，★P<0.05；与镜像区相比，◆P<0.05。

图1 针刺前ROI-CBF横断面示意图

图2 针刺即刻ROI-CBF横断面示意图

图3 拔针后ROI-CBF横断面示意图

3 讨论

本研究运用中医“心主血脉”“脑为髓海” 理论及“经络-脏腑相关学说”，研究发现针刺心经穴能够提高各ROI-CBF，这可能是针刺心经穴治疗缺血性脑卒中疗效机理之一。相关研究得知[2],使用针刺治疗能使缺血性脑梗死患者微血管扩张且可以使微血管有效的重建，能够提高病灶区和周围区的CBF，有效保证神经功能有效的延续。壬欣波[3]研究得知针刺通里穴具有调节大脑皮层的功能。基于fMRI技术，石文英等[4]研究发现电针心经穴能治疗心血管疾病，可能是激活了心血管及高级认知功能等有关脑区。潘纯[5]研究表明电针MCAO大鼠手少阴心经穴能减轻神经功能缺损评分及缩小脑梗死体积。吕梓瑜等[6]研究发现电针心经穴可促进全身血液对脑的濡养作用。

梗死灶区、梗死灶旁区、镜像区CBF值存在差异，可能与脑梗死患者发病特点有关。缺血性脑梗死发病时，病灶区的部分脑组织会软化坏死，神经元功能会丧失和脑细胞会死亡，部分血液循环会被阻断，恢复很慢，甚至不可逆[7]，这与针刺对病灶区CBF值敏感较差的原因之一。Abtrup[8]于1977年，通过狒狒动物实验造模阻断大脑中动脉造成局灶性脑缺血模型，明确提出“脑缺血半暗带”。 脑缺血半暗带，位于中心缺血区和正常脑组织间的移行区，是动态变化的，拥有较多可激活的神经元，且存在较多休眠状态或半休眠状态的脑细胞，可以及时采取一些治疗手段激活脑细胞及神经元，提高局部的CBF，形成侧支循环，从而促进患者神经功能等恢复。Jackman[9]等研究得知脑卒中后会因神经血管调整作用受损，使病灶区和周围区域产生功能性充血，呈现出高灌注状态。

综上研究表明，针刺心经穴能提高梗死灶区、梗死灶旁区、镜像区CBF，可能是患者神经功能及肢体活动功能的改善、语言及情志[10-12]等方面提高的基础，为临床上选取心经穴治疗脑血管疾病提供了部位影像学依据。本研究样本量不足，可以扩大样本量，进一步研究针刺心经穴对短暂性脑缺血发作患者是否可提供预防性治疗。