单次高通量血液透析对尿毒症毒素的清除作用及相关因素分析

王松岩，李春光，张世英，王 磊，马 爽，张 睿*

(1.吉林省人民医院 肾内科，吉林 长春130021；2.长春市中医院)

维持性血液透析是慢性肾脏病5期患者最重要的替代治疗方法之一，而高通量血液透析(HFHD)因其较低通量血液透析(LFHD)能更充分地清除尿毒症毒素，近年来在我国各大血液净化中心广泛应用。关于HFHD对不同尿毒症毒素的清除作用，目前研究较少。本研究旨在探讨单次HFHD对患者不同尿毒症毒素的清除作用，并进行相关因素分析，为临床上改善并提高患者血液透析充分性提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2018年7月-2018年12月在吉林省人民医院血液净化中心行规律HFHD的患者共70例为研究对象。其中男性47人，女性23人，平均年龄52.00±12.01岁，平均透析龄为4.00±3.32年。原发病为慢性肾小球肾炎者28例，糖尿病肾病者23例，高血压良性肾小动脉硬化者11例，多囊肾者3例，肾病综合征者2例，慢性肾盂肾炎者1 例，狼疮性肾炎者1例，输尿管狭窄者1例。

HFHD患者以动静脉内瘘为血管通路。高通量血液透析器采用德国Fresenius公司生产的High-Flux FX-80聚砜膜透析器，膜表面积为1.8 m2，超滤系数59 ml/h·mmHg。采用标准碳酸氢盐透析液，超纯净透析用水。Fresenius 4008 B透析机，透析液流量500 ml/min，血流量220-280 ml/min，透析温度36.0-37.0℃，透析时间4 h/次，3次/周，透析龄≥3月。超滤量以达到干体重为目标。低分子肝素抗凝，规律血液透析基础上给予常规药物治疗。一次性使用透析管路和透析器。所有入组患者无合并急性感染及肿瘤，病情平稳，于透析前后采血行肾功能检测。

1.2 方法

采血方法：按照2010版《中国血液净化标准操作规程》中检测Kt/V的采血方法进行[1]。透前采血：于透析开始前从内瘘穿刺针处(无盐水或肝素)直接采血。透后采血：超滤结束后停止血泵，于20 秒内从动脉端抽取血标本。在日本HITACHI 7600全自动生化分析仪上完成肾功检测。常规记录透析前后体重、超滤量、血流量、低分子肝素用量等。应用单室尿素动力模型DaugidasII公式计算透析充分性：spKt/V(尿素清除指数)=-ln[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治疗时间(小时)]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后体重-透前体重)/透后体重[2]。URR(尿素下降率)=100%＊(透析前尿素-透析后尿素)/透析前尿素。其他尿毒症毒素下降率=100%＊(透前尿毒症毒素-透后尿毒症毒素)/透前尿毒症毒素。Kt/V≥1.2为透析充分。按Kt/V值进行分组，分为Kt/V≥1.2组(透析充分)和Kt/V<1.2组(透析不充分)。

1.3 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示,应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，组间分析采用独立样本均数比较的t检验，以P<0.05为差异显著。应用多元线性回归逐步回归法对相关指标进行影响因素分析，以P<0.05为差异显著。

2 结果

2.1 两组患者一般资料(见表1)

70名患者中KT/V≥1.2者有48例(占68.57%)，KT/V<1.2者有22例(占31.43%)。两组患者KT/V(P=0.000)、透析龄(P=0.006)、血流量(P=0.002)以及透析后体重(P=0.000)均有显著差异。年龄、超滤量、血红蛋白及白蛋白等在两组间差异不显著。

2.2 两组患者不同尿毒症毒素下降率比较(见表2)

应用独立样本均数比较t检验进行统计学分析，结果表明与KT/V≥1.2组患者比较，两组患者URR(P=0.000)、肌酐下降率(P=0.000)及β2-MG下降率(P=0.023)差异显著。而胱抑素-C下降率(P=0.777)、α1-MG(P=0.343)下降率、视黄醇结合蛋白下降率(P=0.755)在两组间无明显差异。

表1 两组患者一般资料比较

注：与KT/V≥1.2组比较，*P<0.05,#P<0.01

表2 两组患者不同尿毒症毒素清除率比较

注：与KT/V≥1.2组比较，*P<0.05,#P<0.01。URR:尿素下降率；CRE:肌酐；Cys-C:胱抑素-C；β2-MG:β2微球蛋白；α1-MG:α1微球蛋白；RBP:视黄醇结合蛋白。

2.3 KT/V及不同尿毒症毒素下降率影响因素分析(见表3)

应用多元线性回归逐步回归法进行统计学分析，结果表明透析后体重是KT/V(P=0.000)、URR(P=0.000)及肌酐下降率(P=0.000)的独立影响因素，并呈负相关。血流量是KT/V(P=0.008)、URR(P=0.002)、肌酐下降率(P=0.029)及β2-MG下降率(P=0.015)的独立影响因素，并呈正相关。

表3 KT/V及不同尿毒症毒素清除率的多元逐步回归分析

注：*P<0.05,#P<0.01,差异显著.(带＊/#数值为偏回归系数，其余数值为标准化系数)

3 讨论

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行血液透析的一种血液净化技术，通过弥散及对流作用清除小分子毒素，通过吸附作用清除大、中分子溶质[3]。尿毒症患者接受HFHD，可以有效排出患者体内相关毒素，降低全身微炎症状态[4]。患者身心健康、营养状态、干体重、血压、蛋白分解率、贫血、心功能状态、骨关节病变和中小分子物质清除率等内容可以全面综合评估透析充分性[5]。充分透析可提高血液透析患者长期生存率[6]。目前临床常用的反映透析充分性的指标Kt/V为尿素清除指数，主要反映小分子毒素的清除效果。本研究以KT/V值1.2为分界点，将患者分为两组，探讨了单次HFHD对不同尿毒症毒素的清除作用，并进行了影响因素分析。

在本研究纳入的70例患者中，KT/V≥1.2者占68.57%，较吴艺青等报道的透析充分患者比例(37/130)明显升高[7]，原因可能为两研究中应用透析器种类(高通/低通)、血管通路(内瘘/深静脉留置导管)，以及单次透析时间等不同所致。本研究中两组患者年龄、超滤量、血红蛋白及白蛋白等方面无明显差异，但透析龄差异显著，与文献报道一致[8]。此外两组间血流量、透析后体重差异显著。KT/V≥1.2组患者透析龄长，血流量大，透析后体重(近似于干体重)低。分析原因可能为随着HFHD时间的增加，患者对干体重的掌握较准确，增加了血流量，从而增加了尿毒症毒素的清除，更容易达到充分透析。KT/V<1.2组患者透析后体重大。因此对于体重大的透析患者，机体代谢旺盛，产生毒素多，需要加大血流量来达到充分透析。

既往研究表明HFHD能有效清除中分子毒素(血β2-MG)[9,10]，本研究得出了一致的结果。对两组患者不同尿毒症毒素下降率进行统计学分析发现，毒素下降率最高的为尿素，其次为肌酐，再次为Cys-C和β2-MG。两组患者中、小分子毒素(尿素、肌酐及β2-MG)下降率差异显著。大分子毒素(Cys-C)下降率两组无显著差异。HFHD对大分子毒素α1-MG及RBP基本不能清除。

单次HFHD对KT/V及不同尿毒症毒素清除率影响因素分析发现：透析后体重是KT/V的独立影响因素，呈负相关，与文献报道一致[7]。透析后体重也是URR及肌酐下降率的独立影响因素，呈负相关。血流量是KT/V、URR、肌酐下降率及β2-MG下降率的独立影响因素，呈正相关。

综上，本研究结果表明，单次HFHD可以有效清除小、中分子尿毒症毒素，亦能清除大分子毒素Cys-C。血流量大、透析后体重低的HFHD患者，更容易达到充分透析。对于体重高的透析患者，需要加大血流量来增加尿毒症毒素的清除。KT/V不仅可以反映单次HFHD对小分子尿毒症毒素(尿素和肌酐)的清除作用，也能反映中分子毒素(β2-MG)的清除效果。

作者简介：王松岩，女，43岁，博士，主任医师，主要从事慢性肾脏病及血液净化研究。