Narcotrend指数和脑电双频指数对于老年患者腹腔镜术后谵妄的影响

范梅笑,杜奕鹏,徐道权,李春萍

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

目前，Narcotrend指数(NI)监测、脑电双频指数(BIS)监测是监测麻醉深度的临床常用工具。Schimidt等[1]发现Narcotrend指数在监测麻醉深度突然变化方面优于BIS。黄杨等[2]发现术中将麻醉深度维持在Narcotrend的麻醉深度区间D2-E0，既有利于降低术后谵妄(POD)的发生，又有利于降低术中知晓的发生率。郝倩等[3]发现BIS计算速度慢，不能实时监测，BIS值还受肌松、麻黄碱、肾上腺素等药物及体位、电刀信号的影响。通过BIS监测仪监测后可以减少术后谵妄的发生，同时也可以节约麻醉药物用量，减少更严重的并发症的发生[4]。本研究主要探讨Narcotrend和BIS监测对于老年患者腹腔镜术后谵妄发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经吉林大学第一医院伦理委员会批准，签署书面知情同意书。选择2018年4月-2019年4月于吉林大学第一医院择期行腹腔镜术(胃癌、结肠癌、直肠癌根治术)的老年患者120例，年龄65岁及以上，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：拒绝配合调查者，严重的心脑血管疾病史，既往有精神分裂症、癫痫或帕金森病，长期服用镇静药、抗抑郁药者，严重肝肾功能异常者。采用随机数字表法将患者平均分为三组，NI组、BIS组、CK组。

1.2 麻醉方法

患者术前常规禁食水，不使用术前药物。患者入室常规监测心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SPO2),开放上肢外周静脉并进行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，同时连接Nartotrend和BIS监护仪。

1.2.1麻醉诱导 均采用静脉快诱导，面罩吸氧6 L/min，去氮超过3 min或连续做4次以上的深呼吸，静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼3-5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，待肌松满意后行气管内插管。听诊双肺呼吸音对称，连接麻醉机，以容量控制通气模式行机械通气，氧流量2.0 L/min，潮气量6-8 ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比(I∶E)1∶2，连续监测呼气末CO2(PETCO2)，维持于35-45mmHg。监测Nartotrend和BIS指数，保持麻醉深度在设定的数值,NI组(D2-E1)、BIS组(40-60)、CK组。

1.2.2麻醉维持 均采用丙泊酚和瑞芬太尼静脉维持麻醉，通过设定的麻醉深度来调节麻醉药的用量，术中间断静注顺式阿曲库铵维持肌松；在手术结束前30分钟停用肌松药，手术结束前10分钟停用丙泊酚和瑞芬太尼。术后均给于病人自控镇痛(PCA)(舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼3 μg/kg、氟比洛芬酯2 mg/kg加生理盐水稀释至100 ml，输注速度2 ml/h)。

1.2.3麻醉苏醒 在手术结束后将患者转移至麻醉后监测治疗室(PACU)，观察术后发生谵妄的情况，同时给予氟哌啶醇5 mg静脉注射。

1.3 监测指标

1.3.1血流动力学测定 记录患者在麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后即刻(T2)、手术开始时(T3)、手术开始3 min(T4)、手术结束时(T5)、拔管时(T6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

1.3.2三组患者术中情况 观察并记录3组术中麻醉药丙泊酚、瑞芬太尼的用量以及手术时间、麻醉时间。

1.3.3三组患者恢复情况 观察并记录三组患者睁眼时间、拔管时间及术中知晓的发生等。

1.3.4术后谵妄状态测定 采用目前最常用的谵妄的诊断标准意识紊乱测试法(CAM)进行术后谵妄的诊断，具体标准：(1)急性起病伴病情的波动变化；(2)注意力无法集中；(3)思维混乱无序；(4)意识水平发现变化。如果患者的病情同时符合上述诊断标准的1和2项并有3或者4其中一项，即可诊断为谵妄。分别于手术结束后24小时、48小时和72小时3个时间点评估术后谵妄的发生情况。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较

三组患者的年龄(岁)、性别(男/女)、体重(kg)、ASA分级(Ⅰ/Ⅱ)比较均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 NI组、BIS组和CK组的一般情况比较(n=40)

2.2 三组患者不同时间点的MAP比较

麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管即刻(T2)三组患者的MAP比较无统计学差异(P>0.05)。手术开始时(T3)、手术开始3 min(T4)、手术结束时(T5)、拔管时(T6)CK组的MAP均低于NI组和BIS组，具有统计学差异(P<0.05)。NI组和BIS组比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 NI组、BIS组和CK组不同时间点的

注：和NI组比较，*P<0.05；和BIS组比较，#P<0.05。

2.3 三组患者不同时间点的HR比较

三组患者在麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管即刻(T2)、手术开始时(T3)、手术结束时(T5)的HR之间无统计学差异(P>0.05)。在手术开始3min(T4)及拔管时(T6)CK组的HR高于NI组和BIS组,有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 NI组、BIS组和CK组不同时间点的HR(次/分，

注：NI组比较，*P<0.05；和BIS组比较，#P<0.05。

2.4 三组患者术中情况的比较

CK组的麻醉药用量高于NI组和BIS组,有统计学差异(P<0.05)。三组之间的手术时间、麻醉时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 NI组、BIS组和CK组三组患者术中情况的比较

注：和NI组比较，*P<0.05,；BIS组比较，#P<0.05。

2.5 三组患者的恢复状况

CK组的睁眼时间、拔管时间较NI组和BIS组时间长，有统计学差异(P<0.05)。三组患者术后均没有观察到有术中知晓。见表5。

表5 NI组、BIS组和CK组三组患者的恢复情况

注：和NI组比较，*P<0.05；#和BIS组比较，P<0.05。

2.6 三组患者不同时间点术后谵妄的比较

术后随访3天之内谵妄的发生情况，CK组24 h谵妄的发生率高于NI组和BIS组，具有统计学差异(P<0.05)；三组患者在术后48 h、72 h谵妄的发生率无统计学差异(P>0.05)。见表6。

表6 NI组、BIS组和CK组不同时间点术后谵妄率的比较(%)(n=40)

注：和NI组比较，*P<0.05；和BIS组比较，#P<0.05。

3 讨论

术后谵妄已然成为影响老年病人术后生活质量的一个重要并发症[5]。有研究表明，65岁以上患者谵妄发生率明显增加；平均年龄每增加1岁，谵妄风险增加2%。而老年人大脑代谢功能、神经递质的分布和传递都与年轻人有很大的不同，容易受到影响，另外老年人的认知水平本身即有所下降，而且多患有脑血管疾病，因此术后容易发生神经系统的功能损害[6]。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素和促发因素两种，谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。常见的易感因素主要包括高龄、认知功能储备减少、生理储备功能降低、摄入不足、并存疾病、药物、遗传因素等，常见的促发因素主要包括药物、手术种类、ICU环境、术后并发症。接受腹腔镜下胃肠道手术的患者多为老年人，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,根据统计学分析，排除了年龄和其他系统严重疾病对于术后谵妄的影响。有研究表明，吸入麻醉药物地氟烷和七氟烷可改变大脑血管内皮细胞结构及提高血脑屏障的通透性，可能与术后谵妄和认知功能下降有关[7,8]，本研究选择全凭静脉麻醉，排除了吸入麻醉药对于术后谵妄的影响。苯二氮卓类药物会导致谵妄风险增加，本研究未使用术前药，从而避免了术前药物对术后谵妄的影响。术后疼痛也会增加谵妄的发生率，镇痛管理是术后预防谵妄的重要环节，本研究术后均使用病人自控镇痛。有研究表明，多模式镇痛用于老年术后患者可获得较满意的镇痛效果，不仅可以改善术后疼痛情况，还利于切口愈合，减少阿片类镇痛药的用量和不良反应，降低谵妄的发生[9]。

本研究发现，NI组和BIS组均可以减少丙泊酚和瑞芬太尼的用量，可能是因为要控制患者在不同麻醉深度的原因，有研究指出，丙泊酚具有脑保护作用[10]。而阿片类药物是术后谵妄发生的独立性因素,且术中或术后对术后谵妄高危人群使用阿片类药物可使术后谵妄的发生率增加2-3倍[11-13]。在NI和BIS监测下，实施全身麻醉较CK组监测可以在保证在一定的麻醉深度的基础上减少麻醉药的用量，避免使用过多的麻醉药使麻醉过深从而给患者带来一系列严重的并发症。

有研究显示，Narcotrend和BIS脑电监测系统在评估患者麻醉深度方面具有十分重要的临床价值，对维持患者术中血流动力学稳定、减少麻醉药品用量、术后清醒时间得到了肯定[14]。本研究表明：在手术开始时(T3)、手术开始3 min(T4)、手术结束时(T5)、拔管时(T6)NI组和BIS组的MAP显著高于CK组。在手术开始3 min(T4)及拔管时(T6)CK组的HR高于NI组和BIS组。和CK组相比，NI组和BIS组均可以降低血压、心率波动，维持血流动力学稳定，从而减少麻醉意外和严重并发症的发生。在麻醉苏醒过程中，NI组和BIS组的睁眼时间和拔管时间显著短于CK组，表明在术中应用NI和BIS监测麻醉深度的患者术后自主呼吸、意识恢复更迅速，从而有效缩短术后睁眼时间和拔管时间，有利于患者的快速康复。

术中知晓是指患者在全身麻醉期间存在意识和记忆，且在术后能回忆与手术相关的内容，给患者造成严重的心理和精神创伤[15]。国外有研究表明，BIS在其推荐的常规麻醉范围内也出现了术中知晓[16]。由于本研究中的研究例数相对较少，而术中知晓的发病率太低，本研究中的三组患者均为未观察到有术中知晓。由于术中知晓对病人精神损害较大，已成为全身麻醉的严重并发症之一，应努力予以避免，其相关的安全性仍需要大量的研究去进一步证实。

普遍认为，术后谵妄是多种因素导致的脑功能障碍,但谵妄的发病机制仍有待阐明，胆碱能学说[17]、应激反应学说[18]和炎性反应学说[19-21]是目前研究最多的可能机制。本研究着重于对术后72 h内谵妄发生率的观察，其中NI组、BIS组谵妄的发生率低于CK组，本研究表明在NI或BIS监测下维持合适的麻醉深度，可以减少术后谵妄的发生，提高患者的生活质量，改善患者的预后。

本研究虽然考虑了诸多影响因素，但是仍然存在一定的缺陷。1)本研究样本量不足，大样本的前瞻性研究会更有说服力。2)本研究未设置NI和BIS在不同的区间和术后谵妄的关系，因此有待进一步研究。3)本研究并未对术后谵妄进行长期随访，对于术后远期转归应引起关注。

综上所述，Narcotrend和BIS监测有助于维持老年患者腹腔镜下胃肠手术中血流动力学稳定、减少术中麻醉药的用量，同时减少谵妄的发生，改善患者术后恢复质量。