脓毒症患者凝血功能指标变化及其对预后的预测效能

郭嘉仲，陈娟，万吉云，马承恩，杨红霞

(1山东大学第二医院，济南250033;2泰安市中心医院)

脓毒症(sepsis)是由感染因素作用机体所引起的一种全身炎症反应综合征。在脓毒症的发生和发展的过程中，患者体内的炎性细胞可过度激活，使机体本身的炎症反应失调，从而继发全身性的凝血异常。凝血功能指标被认为与脓毒症的病程进展密切相关，活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FBG)、D－二聚体(D－D)等指标已被广泛用于脓毒症的实验室检测中［1]。降钙素原(PCT)是一种非常敏感的脓毒症血清学标志物。血栓弹力图是反映血液凝固动态变化(包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度)的工具。当前国内外已对脓毒症的疾病进程进行了深入的研究，但对脓毒症的疾病进程和预后的评估仍然依靠患者的临床症状和体征。因此，寻求评估脓毒症严重程度及预后的实验室指标至关重要。我们观察了不同病情进展程度脓毒症患者凝血功能指标的变化，并分析其对脓毒症患者预后的预测效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月～2018年7月本院重症医学科收治的60例脓毒症患者，其中脓毒症患者30例(脓毒症组)、脓毒症休克患者30例(脓毒症休克组)，均符合Sepesis3.0国际脓毒症指南中脓毒症和脓毒症休克的诊断标准［2]。其中，脓毒症的诊断标准：感染或可疑感染患者，SOFA≥2分可诊断脓毒症;同时采用快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)，即收缩压≤100 mmHg，呼吸频率≥22次/min，意识改变，有两项或两项以上阳性时可诊断脓毒症。脓毒症休克的诊断标准：临床表现为持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管收缩药以维持平均动脉压≥65 mm Hg，血清乳酸浓度 ＞2 mmol/L。排除标准：多器官衰竭、恶性肿瘤者;有肝肾功能异常者;其他免疫系统疾病患者;入住时间＜24 h的患者。两组年龄、性别等一般资料具有可比性。本研究通过我院的医学伦理学委员会审批，全部患者均签署知情同意书。

1.2 血清PCT及凝血功能指标检测 两组均于入院24h内抽取肘静脉血，免疫化学发光法测定血清PCT，全自动血液分析仪测定 APTT、PT、FBG、D －D。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。采用血栓弹力图仪检测血栓弹力指标血小板功能(MA值)及凝血综合指数(CI值)。

1.3 病情评估 选用急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分系统评估脓毒症患者的危重病病情。APACHEⅡ评分系统共包含性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分等三部分，三项相加用于评估患者的一般状况，APACHEⅡ评分分值越高，反映患者的一般状况越重。应用qSOFA评估脓毒症患者的危重病病情，共包含3项：呼吸频率≥22次/min、收缩压≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、格拉斯哥昏迷评分≤13分，每项记1分，合计2分以上提示感染预后较差［3]。

1.4 预后观察 全部脓毒症患者均随访2个月，观察患者预后情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分、血清PCT水平及脓毒症患者血清凝血功能指标的相关性采用pearson相关性分析。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，分析血清凝血功能指标对各项指标对预后的评估价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 APTT、PT、血清 FBG、血清 D －D、MA 值及CI值比较 结果见表1。

表1 两组APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA水平及CI比较(±s)

表1 两组APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA水平及CI比较(±s)

注：与脓毒症组比较，*P＜0.05。

组别 n APTT(s) PT(s) FBG(g/L) D－D/(mg/L) MA(mm) CI(mg/L)脓毒症组 30 38.5 ±2.7 15.7 ±1.5 3.59 ±0.85 2.97 ±0.28 62.35 ±6.98 －0.97 ±0.32脓毒症休克组 30 54.2 ±5.7* 24.6 ±1.7* 4.02 ±0.56 15.83 ±3.75* 45.37 ±7.25* －2.53 ±0.68*

2.2 不同预后脓毒症患者APTT、PT、血清FBG、血清D－D、MA值及CI值比较 随访2月，60例患者存活26例、死亡34例。不同预后脓毒症患者APTT、PT、血清FBG、血清D－D、MA值及CI值比见表2。

表2 不同预后脓毒症患者APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA值及CI值比较(±s)

表2 不同预后脓毒症患者APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA值及CI值比较(±s)

注：与存活脓毒症患者比较，*P＜0.05。

脓毒症患者 n APTT(s) PT(s) FBG(g/L) D－D/(mg/L) MA(mm) CI(mg/L)存活 26 40.7 ±3.2 17.5 ±1.2 3.63 ±0.76 5.89 ±0.67 53.39 ±5.67 －1.32 ±0.25死亡 34 51.6 ±5.3* 22.5 ±1.9* 3.95 ±0.81 15.07 ±2.96* 42.28 ±0.19* －2.68 ±0.37*

2.3 两组qSOFA、APACHE－Ⅱ评分及血清PCT水平比较 结果见表3。

表3 两组qSOFA、APACHE-Ⅱ评分及血清PCT水平比较(±s)

表3 两组qSOFA、APACHE-Ⅱ评分及血清PCT水平比较(±s)

注：与脓毒症组比较，*P＜0.05。

组别 n qSOFA评分(分)APACHE－Ⅱ评分(分)PCT(ng/mL)30 1.35 ±0.72 14.93 ±3.27 3.16 ±0.18脓毒症休克组 30 2.42 ±0.83* 32.68 ±4.93*9.75 ±1.87脓毒症组*

2.4 脓毒症患者凝血功能指标与 qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分、血清PCT水平的相关性 结果见表4。

表4 脓毒症患者凝血功能指标与qSOFA评分、APACHE-Ⅱ评分、血清PCT水平的相关性分析结果

2.5 凝血功能指标、qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分及血清PCT水平对脓毒症预后的预测效能 结果见表5。

表5 凝血功能指标、qSOFA评分、APACHE-Ⅱ评分及血清PCT水平及对脓毒症预后的预测效能

3 讨论

老龄化趋势、免疫抑制的滥用及多重耐药，导致脓毒症发病率逐年上升［4]。在脓毒症的发生和发展的过程中，患者体内会出现大量各种类型的炎症反应因子，使患者体内的炎性细胞过度激活并使机体本身的炎症反应失调，造成全身性的炎症反应。不仅如此，机体在过度的炎症反应的刺激下会出现代偿性抗炎反应综合征(CARS)，从而增强患者的易感性，并加剧脓毒症的发展［5]。

PCT是目前临床常用的脓毒症病程检测指标［6]。与其他炎症指标相比，PCT对于脓毒症疾病的后期发展及预后情况关系密切，因而，常使用PCT与其他炎症指标联合使用以评估及预测脓毒症疾病的现状及进展。研究［8]显示，在不同病程阶段的脓毒症患者体内，其外周血容量及血管通透性、免疫细胞数量、凝血体系等均受到显著影响。凝血体系的局部激活是宿主防御机制中防止微生物传播的重要组成部分［8]。然而，一旦微生物侵入血液并系统传播，就容易激活全身的凝血体系，导致大量微血栓形成和DIC［9]，此外白细胞的激活及内皮损伤与血栓形成也密切相关［10]。相关研究［11，12]表明，脓毒症患者的病情严重程度与凝血功能异常密切相关，脓毒症患者的全身炎症反应与异常的凝血功能相互作用并影响病情，使病情进一步进展为多器官功能衰竭。本研究比较了脓毒症组和脓毒症休克组患者的qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分、血清PCT水平，结果显示脓毒症休克组的qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分、PCT水平显著高于脓毒症组。

本研究选取的血清凝血功能指标包括PT、APTT、D－D，选取的血栓弹力参数包括MA值、CI值，MA为正在形成的血凝块的最大强度或硬度，及血凝块形成的稳定性，能够反映血小板功能和FBG的浓度［13]。CI是对整个凝血过程进行评价的指标，能够反映机体的低凝或高凝状态。结果提示脓毒症休克组患者的APTT和PT时间，D－D水平显著高于脓毒症组，MA和CI水平显著低于脓毒症组。提示在脓毒症患者中存在凝血激活状态。DD水平能够反映正常人纤溶酶和抑制酶之间的动态平衡，是一种交联纤维蛋白特异性降解产物，能够作为机体早期发生DIC的灵敏指标。本研究结果提示脓毒症组患者D二聚体水平显著高于对照组，提示在脓毒症患者体内存在血液高凝状态和继发性纤溶状态。

对全部脓毒症患者随访2个月后，死亡组患者的APTT和PT时间，D－D水平显著高于存活组，MA和CI水平显著低于存活组。本研究相关性分析结果显示APTT、PT，D－D指标分别与qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分和PCT呈正相关，MA和CI指标分别与qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分和PCT呈负相关，提示凝血功能和血栓弹力指标与脓毒症病程和预后密切相关，在评估脓毒症疾病进程中具有较大潜力。通过分析联合检测凝血功能和血栓弹力指标对预后的评估价值，结果显示，APTT+PT+D－D+MA+CI联合检测对预后评估的灵敏度和特异度显著高于单独检测qSOFA评分、APACHE－Ⅱ评分、PCT。

综上所述，凝血功能指标和血栓弹力指标是评估脓毒症病程的重要指标，有助于早期监测评估脓毒症患者的病情，及时采取积极有效的干预手段。