血清视黄醇结合蛋白、胱抑素C水平对新生儿ABO溶血症肾功能损伤的诊断效能

何丽姣，徐静茹，王晓卫，赵三龙，郭艳

(南京医科大学附属儿童医院，南京210008)

新生儿溶血症(hemolytic disease of newborn，HDN)是一种同种免疫性溶血性疾病，临床发病率较高，其致病根源在于母亲与胎儿血型不一致［1]。HDN通常由ABO或Rh血型系统免疫抗体引起，其中新生儿ABO溶血症(ABO－hemolytic disease of newborn，ABO － HDN)更为常见［2]。ABO － HDN主要临床表现为皮肤黄染，同时患儿出现贫血、水肿、肝脾肿大，血清胆红素高于正常水平，甚至可能出现胆红素脑病，导致不同程度的后遗症［3]。目前关于ABO－HDN的发病相关研究较多，但对ABO－HDN引发的高胆红素血症造成肾功能损害方面的研究较少。本研究观察了ABO－HDN患儿血清RBP、CysC的表达变化，并探讨其与内生肌酐清除率(CCr)的相关性，分析血清CysC、RBP对ABO－HDN肾损伤中的诊断效能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院新生儿医疗中心2017年4月～2018年9月间收治115例足月ABO－HDN患儿(观察组)，另选择52例新生儿科足月新生儿为对照组。观察组纳入标准：①胎龄≥37周足月新生儿，日龄2～7d;②明确诊断为ABO系统新生儿溶血;③第一次发病，无外院治疗经历;④无基础肾脏疾病，未使用过肾毒性药物和利尿剂，无感染、休克、窒息等，临床资料完整。对照组入选标准：①新生儿外科患者，日龄2～7d;②无基础肾脏疾病，未使用过肾毒性药物和利尿剂;③无感染、休克、窒息等;④临床资料完整。排除标准：(1)胎龄＜37周或＞42周;②有宫内窘迫或窒息史;③有G－6－PD缺陷或Rh溶血等溶血性疾病;④低出生体重儿;⑤有可能影响胆红素等指标的疾病，如感染、胆汁淤积等。观察组男66例、女49例，胎龄(39.0±3.4)周，日龄(5.43 ±1.71)d，身高(49.85 ±1.84)cm，体质量(3.50 ±0.57)kg;对照组男 24 例、女 18 例，胎龄(38.3 ±1.97)周，日龄(5.80 ±1.53)d，身高(50.08±3.14)cm，体质量(3.32 ±0.50)kg。两组性别比例、胎龄、日龄、身高、体质量具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者家属均签署知情同意书。

1.2 血清 CysC、RBP、总胆红素(TBIL)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)检测 采集两组空腹静脉血3 mL，室温下静置。30～60 min后离心，转速为3 000 rpm，时间5 min，完成样本分层，取上层血清，加样检测血清 CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN，测算内生肌酐清除率(CCr)。整个过程严格按照规定进行操作，符合质量管理体系规程，由专人完成。仪器检测达到室内质控要求，结果符合标准。检测设备为日立7600全自动生化分析仪，TBIL、Cr、BUN、CysC检测试剂盒由上海德赛诊断有限公司提供，RBP检测试剂由北京利德曼生物有限公司提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0进行统计学处理。计数资料用%表示，组间比较用χ2检验。计量资料正态分布用±s表示，组间比较用独立样本t检验;非正态分布中位数和四分位数表示，组间比较用Mann－Whitney U test检验。Spearman检验分析血清RBP、CysC与ABO－HDN患儿CCr的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清 CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN 水平及CCr比较 两组血清 CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN 水平及CCr比较见表1。

表1 两组血清CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN水平及CCr比较(±s)

表1 两组血清CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN水平及CCr比较(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n CysC(mg/L) RBP(mg/L) TBIL(μmol/L) Cr(μmol/L) BUN(mmol/L) CCr(mL/(min·1.73m2)观察组 115 2.4 ±1.0* 25.6 ±10.2*208.4(156.3 －237.5)42.2 ±14.6 3.1 ±1.5 53.5 ±19.2*对照组 52 2.0 ±0.5 17.6 ± 7.8 90.4(39.1 －131.8)32.9 ± 9.3 3.3 ±1.5 65.7 ±18.8

2.2 血清RBP、CysC与ABO－HDN患儿CCr的相关性 血清RBP、CysC与ABO－HDN患儿CCr均呈负相关(r分别为 －0.775，－0.618;P 均 ＜0.001)。

2.3 血清CysC、RBP对ABO－HDN肾功能损害的诊断效能 以对照组CCr第20百分位数CCr＜47.24 mL/(min·1.73m2)为警惕肾功能减退判断线［4，5]，测算CysC 和RBP 的诊断界值和AUC。当血清CysC水平为1.95 mg/L时，血清CysC诊断ABO－HDN肾损伤的特异度、灵敏度及AUC分别为77.6%、91.2%、0.991;当血清 RBP 水平为 19.33 mg/L时，血清RBP诊断ABO－HDN肾损伤的特异度、灵敏度及 AUC 分别为 65.5%、100.0%、0.848;血清CysC、RBP联合诊断ABO－HDN肾损伤的特异度、灵敏度及AUC 分别为74.1%、96.5%、0.928。

3 讨论

在胆红素水平正常时，其对新生儿的肝肾等重要器官有保护作用，但其水平过高时，会沉积在心、脑、肾等脏器［6]。一旦胆红素沉积在肾小管，引起肾小管阻塞，会损害肾脏，造成胆红素肾病［7]。发生ABO－HDN后，母体内抗体进入到患儿体内，与其红细胞相结合，产生破坏作用，导致大量红细胞破裂，引发其体内未结合胆红素水平增高。这些物质具有脂溶性特征，随着血液进入肾脏，在肾小管内形成结晶，使其功能受到干扰，细胞代谢无法正常进行，原有结构受到损伤，新生儿肾功能下降［8]。GFR是一项重要的指标，可用于肾功能评价，在成人检测中较为常见，但由于需留取24小时尿液，对新生儿存在难度，因此应用受到限制。另外，GFR波动较大，以GFR来判断新生儿肾损伤没有统一的标准，应用Schwartz公式测算CCr能纠正因年龄和性别造成肌肉容量减少而带来的误差，用来评价新生儿肾功能有很大优势。本研究中，与对照组比较，观察组CCr降低。由此说明该组患儿发生胆红素增高、CCr降低的结果，提示肾功能损伤。这也给予了临床提示，当出现此类结果时有可能已出现肾脏损伤，需要倍加关注。

血清Cr、BUN属于常规生化检查，可从中初步了解肾功能状况，对比两组患者检查结果，统计显示无明显差异，这与钱力等［9]报道相同。分析其原因，这两个指标会受到血容量、饮食、肌肉含量等多种因素的干扰，当肾功能损害达到一定程度时才能发生明显变化，不适用于早期损害评价［10]。ABOHDN病程短，损伤并不严重，加之肾脏代偿能力强，早期症状不典型，血Cr、BUN变化不明显，只有在肾脏严重受损时才出现异常。因此这两项指标在新生儿肾功能评价中并不敏感，临床上对指标的灵敏度提出更高要求。

CysC是由有核细胞产生的一种低分子非糖化蛋白，对半胱氨酸酶有抑制作用。CysC广泛存在于血清当中，不易受其他因素影响，不同性别、年龄的个体血清中含量基本稳定，同时与肾小球滤过率密切相关，会随着后者的变化而出现浓度差异［11，12]。当肾小球滤过率下降时，CysC与Cr都会明显升高，但前者相对较早，不受其他因素影响，能够迅速反应变化情况，是一种很好的标志物，更适合应用于临床［13，14]。RBP主要在肝脏合成，是一种小分子蛋白质。它与甲状腺结合蛋白亲和力较高，多以结合的形式存在于血液当中，因此在体内的水平较为稳定。除此之外还有小部分以游离形式存在，所占比例约为10%，随血液到达肾小体，由肾小球滤过，经肾小管重吸收，最终回到血液当中。当肾功能受损时，无法维持原有生理代谢功能，血清中的含量才会增加，因此RBP对于评价肾功能有重要意义［15]。在成人发生肾损伤时，血清RBP浓度明显升高，且随着肾损伤的加据，呈现递增的趋势，可以用于辅助诊断早期的肾损伤［16]。对比本研究中，观察组血清CysC、RBP水平升高，且均与CCr负相关，说明在新生儿发生ABO溶血症时，患者血清中CysC和BRP的水平升高，这两个指标能较好的评价早期肾功能的损伤，且其含量与CCr相关。

本研究结果显示CysC最佳截断点为1.95 mg/L，血清CysC诊断ABO－HDN肾损伤的特异度较高;RBP最佳截断点为19.33 mg/L，血清RBP诊断ABO－HDN肾损伤的敏感度较好，表明CysC和RBP对诊断ABO－HDN引起的肾损伤具有很高的价值。当用CysC和RBP联合诊断肾损伤时，AUC为0.928，诊断效率更高。

综上所述，ABO－HDN患儿血清CysC、RBP水平升高。血清CysC、RBP诊断ABO－HDN肾损伤的特异度、灵敏度均较高。CysC、RBP是反映ABO－HDN患者早期肾损伤的敏感指标，可直接反映肾损伤状况。血清CysC、RBP可作为评价ABO－HDN患儿肾功能损害的敏感指标。