羟考酮复合右美托咪定对≥75岁老年结肠癌患者术后自控静脉镇痛的效果分析

黎阳，刘金凤，李春莲，梁月影，王晨，任蕾，于大勇

（1.天津市第三中心医院分院 麻醉科，天津 300250；2.天津市人民医院 麻醉科，天津 300121）

老年人对疼痛耐受性差，易产生术后疼痛[1]。腹腔镜是结肠癌优选的手术方法，但由于术中气腹和脏器牵拉等原因，术后仍会有切口和内脏痛[2]。羟考酮作用于μ和κ受体，既能抑制内脏痛，又对手术切口有良好的镇痛效果[3]。右美托咪定有镇静、镇痛及抑制交感神经活性的作用，对术后腹腔黏连有预防作用[4-5]。本研究拟评价羟考酮复合右美托咪定对≥75岁老年结肠癌患者术后自控静脉镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia,PCIA）的效果。

前面讲到了颜色釉的窑变效果，这里浅析下单色釉的窑变，单色釉的窑变也是难以掌握的。比如古代五大官窑的钧窑：纵有家财万贯，也不如钧窑一片。这就说明了钧窑的珍贵，但两宋时期留下来的钧窑也是钧红戴红的釉色效果才值钱。不带红的钧窑瓷并不昂贵，带红则是翻翻的价格。这戴红的钧窑就极难烧制，也就导致物以稀为贵了。还有就是祭红，也有句话形容祭红：烧红则烧钱，古代也有以血染红的传说，这无疑说明祭红烧制的苛刻。通体的红才上上品，红中泛白皆为次品。但在当代出现二次创作以后，戴白的祭红也能创做效果惊人的作品，下面据釉取韵小段我们会讲到。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2018年10月在天津市第三中心医院分院择期全身麻醉腹腔镜结肠癌手术的90例老年患者作为研究对象。其中，男性57例，女性33例；年龄75～88岁；体重45～80 kg。采用随机数字表法将患者分为A、B及C组，每组30例。纳入标准：①美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists,ASA）分级Ⅱ、Ⅲ级；②择期腹腔镜手术；③病理确诊为结肠癌。排除标准：①认知功能障碍或精神病史；②慢性疼痛史及长期使用镇痛或精神药物（阿片类药物、非甾体抗炎药、镇静药及抗抑郁药）史；③心、肺、肝及肾功能异常。本研究通过本院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

3组患者无术前用药，入手术室后建立外周静脉通路，行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管术，连续监测血压、心率、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及脑电双频谱指数。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg 和罗库溴铵 0.6 mg/kg。气管插管术后行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，通气频率10～15次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：靶控输注丙泊酚（2～3μg/ml）和瑞芬太尼（血浆靶浓度3～4 ng/ml），维持脑电双频谱指数值40～60，间断静脉注射罗库溴铵0.2 mg/kg维持肌肉松弛。

1.3 术后镇痛方法

手术结束前15 min时分别静脉注射托烷司琼4 mg和羟考酮0.1 mg/kg，同时连接PCIA泵（珠海福尼亚医疗设备有限公司）。A、B及C组药物配制分别用羟考酮（批号：BR192，英国 Hamol Limited 公司）0.6、0.4及0.2 mg/kg+右美托咪定（批号：20160202，江苏恩华药业股份有限公司）2μg/kg+托烷司琼4 mg。用生理盐水配成100 ml，患者自控单次给药剂量0.5 ml，锁定时间15 min，背景输注速率2 ml/h，维持视觉模拟 评 分（visual analogue scale,VAS） ≤ 4 分。VAS评分＞4分时静脉注射羟考酮0.05 mg/kg进行镇痛补救。

1.4 观察指标

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法，进一步的两两比较用χ2分割法；等级资料以等级表示，比较用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3组患者未出现呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、过度镇静、心动过缓及低血压。3组患者头晕发生率比较，经Fisher确切概率法分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者恶心发生率、嗜睡发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者恶心发生率、嗜睡发生率高于B、C组（P＜0.05），B组和C组患者恶心发生率、嗜睡发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

1.5 统计学方法

记录术后＜48 h PCIA泵有效按压次数和镇痛补救情况。计算镇痛补救率；记录术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒、心动过缓（心率≤50次/min）、低血压（收缩压下降值≥基础值30%）及过度镇静（Ramsay镇静评分≥4分）的发生情况；记录术后72 h镇痛满意度。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者年龄、身高、体重、性别构成比及ASA分级构成比比较，经方差分析或χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组患者术后不良反应发生率比较

教师的培养和指导可以使自主学习能力得到增强，因此教师要把自己变为顾问和指导者，帮助学生建立正确的英语语法学习方式，让学生主动地学习。表现性目标和认知性目标是现代自主学习理论的主张，迈开自主学习的第一步是鼓励学生制定表现性目标，目标的设定是为了使学生作为学习的主体，进而积极地参与学习活动。

2.3 3组患者术后PCIA泵有效按压次数和镇痛补救率比较

有研究表明，年龄是影响羟考酮药代动力学的重要因素[6]。静脉注射羟考酮后≥70岁老年患者血药浓度比年轻患者高40%～80%，≥80岁患者8 h后血药浓度是20～40岁患者的2倍。为对≥75岁老年患者进行安全有效的术后镇痛、减少并发症，本研究参考上述文献和文献[7-8]，并结合预试验结果确定羟考酮的剂量为0.6、0.4和0.2 mg/kg，右美托咪定剂量为 2μg/kg。

2.4 3组患者镇痛满意度比较

3组患者镇痛满意度比较，经秩和检验，差异有统计学意义（H=10.407，P=0.005）；C组镇痛满意度低于A、B组（P＜0.05），A组和B组患者镇痛满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 3组患者一般资料比较（n =30）

表2 3组患者术后不良反应发生率、PCIA 泵有效按压次数及镇痛补救率比较（n =30）

表3 3组患者镇痛满意度比较（n =30，例）

3 讨论

3组患者PCIA泵有效按压次数、镇痛补救率比较，经方差分析或χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组患者PCIA泵有效按压次数、镇痛补救率高于A、B组（P＜0.05）；A组和B组患者PCIA泵有效按压次数、镇痛补救率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

二是深化市场经济体制改革。全要素生产率增长的源泉主要有两个：技术进步和资源配置效率的改进，从中国目前来看，资源配置效率改进最大的动力就是市场经济体制改革。因此，应进一步推动和完善市场配置资源的制度，营造公平竞争的经济环境，为全要素生产率的提高创造制度空间。

（1）增加独立董事的数量与占比。将独立董事的占比上调为最少1／2，并且在董事会中至少存在3名及以上的独董。这样可以避免因人员过少而导致独董职权受限问题的发生。

研究表明，κ受体在内脏痛中尤为重要[3]。羟考酮作为μ受体和κ受体双重激动剂，有较强的κ受体激动作用。相对于其他阿片类药物能较好地抑制内脏性疼痛，比单纯μ受体激动剂具有更好的镇痛效果[9-10]。本研究3组患者未出现呼吸抑制、心动过缓及皮肤瘙痒等阿片类药物μ受体介导的不良反应低，可能与羟考酮对μ受体亲和力较低有关[11]。本研究中，C组患者PCIA泵有效按压次数和镇痛补救率增加，镇痛满意度低于其他两组，结果提示羟考酮0.6或0.4 mg/kg复合右美托咪定用于≥75岁老年结肠癌患者术后自控静脉镇痛能提供较好的镇痛效果。

本研究中复合应用右美托咪定，其剂量换算成泵注速率为0.041μg/（kg·h），远低于临床镇静常用剂量0.2～0.7μg/（kg·h）。研究结果显示，3组患者未出现过度镇静，Ramsay评分低于4分，表明右美托咪定在PCIA中未产生过度镇静作用。其与羟考酮复合使用后发挥协同作用、减少副作用，优化镇痛效果，与文献[8]研究相符。这也提示本研究所选药物搭配和剂量可安全用于≥75岁老年患者术后自控静脉镇痛。另有研究表明，羟考酮激活κ受体后，可通过抑制RhoA/ROCKl信号通路激活，抑制人结肠癌细胞的转移能力[12]。因此，应用羟考酮进行术后镇痛，有利于结肠癌患者的术后转归。

本研究中，3组患者未出现术后呕吐，这与术后持续应用具有止吐作用的托烷司琼有关。而A组患者术后恶心和嗜睡发生率高于其他两组，提示老年患者羟考酮用量增加时，恶心和嗜睡的发生率也会增加。这可能与老年患者各器官功能自然下降，血容量减少以及神经递质和外周伤害性神经元数量减少等内在因素的变化，使其对药物敏感性增加有关[13]。因此，对老年患者使用羟考酮进行术后镇痛时，应充分权衡镇痛效果与不良反应之间的关系，选择适宜的剂量。

综上所述，羟考酮0.6或0.4 mg/kg复合右美托咪定术后PCIA能提供较好的镇痛效果且镇痛满意度高。但羟考酮0.4 mg/kg复合右美托咪定2μg/kg术后恶心和嗜睡的发生率更低，更适合≥75岁老年结肠癌术后患者自控静脉镇痛。