甲状腺微小乳头状癌高频超声指标预测颈部淋巴结转移的价值

刘波，王珍芳，张雪梅，彭建美，陈琳

（陕西省人民医院1.超声医学科，2.病理科，陕西 西安 710068）

甲状腺微小乳头状癌为肿瘤最大直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌。近年来，该病检出率逐渐上升，而病死率无明显增加。各国指南对于该病争论的焦点集中于是否需要手术治疗并进行预防性颈部淋巴结清扫[1-3]。有研究报道，术前超声癌灶特征对预测颈部淋巴结转移（lymph node metastasis,LNM）具有重要价值，但诊断指标尚不统一[4-5]。本研究拟回顾性探讨甲状腺微小乳头状癌结节的高频灰阶超声表现与颈部LNM风险因素的关系，为甲状腺微小乳头状癌的处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月于陕西省人民医院接受手术治疗并经术后病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者111例。其中，男性54例，女性57例；年龄21～72岁，平均49岁。患者既往均无手术史，均行甲状腺全切及患侧/双侧淋巴结清扫术。术后病理诊断为甲状腺微小乳头状癌，单灶性病例72例，多灶性病灶29例；肿瘤直径＞5 mm者65例，肿瘤直径≤5 mm者46例。根据LNM是否转移分为转移组和未转移组，分别为35和76例。两组患者年龄、性别比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

采用My Lab 90彩色多普勒超声诊断仪（意大利百胜公司）检测，LA523探头，频率4～13 MHz。由2名具有≥5年诊断经验的超声医师对患者进行甲状腺高频超声检查，依据病灶情况实时调节仪器。观察可疑恶性结节的各种超声特征，观察指标为结节单发或多发、大小、边界、纵横比、内部回声、有无微钙化及结节侵及（或接触）被膜（见图1），其中实质低回声、边界不规则、纵横比＞1，内部微钙化及结节侵及（或接触）被膜均为恶性指标，对于存在多灶可疑恶性结节的患者，所选结节需符合≥2种恶性征象预测指标[6]。

图1 甲状腺微小乳头状癌患者术后LNM高频超声图

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；将单因素分析结果中有差异的影响因素进行赋值，绘制ROC曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者影像学资料比较

两组患者结节大小、内部微钙化及结节接触（侵及）包膜比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者影像学资料比较 例

续表1

2.2 甲状腺微小乳头状癌结节的超声指标预测颈部LNM的ROC曲线分析

对甲状腺微小乳头状癌结节≥5 mm、内部微钙化及接触（侵及）被膜进行赋值（1和0分），统计每个结节的总赋值。ROC曲线分析显示甲状腺微小乳头状癌结节具有上述3项指标中的2项时，预测存在颈部LNM的曲线下面积最大，为0.706，其敏感性为 71.4%（95%CI：0.53，0.85），特异性为69.7%（95%CI：0.58，0.79）。见表2和图2。

表2 两组患者颈部 LNM 的高频超声指标赋值情况 例

图2 甲状腺微小乳头状癌结节超声指标预测颈部LNM的ROC曲线

3 讨论

随着甲状腺微小乳头状癌的检出率逐年提高，诊治指南却尚不统一，造成了临床治疗困境[1-3，7]。多数甲状腺微小乳头状癌预后较好，但部分侵袭性较强，早期易发生颈部LNM，是肿瘤复发的危险因素。超声评估颈部LNM的准确率很低，侧方LNM的诊断敏感性仅为27.3%，中央区更低[8]。有学者提出预防性中央区淋巴结清扫术，但伴随而来的术后并发症严重影响部分患者生活质量,因此存在较大争议[9]。因此术前获得颈部LNM详细信息，对制定治疗方案，避免不必要的手术及淋巴结清扫，从而对降低并发症发病率具有重要意义。

本研究纳入的111例甲状腺微小乳头状癌患者中，其中35例出现颈部LNM，约占31.5%，说明约1/3的甲状腺微小乳头状癌可能出现颈部LNM，与其他学者结论一致[8]。本组研究仅分析了灰阶超声指标，并得出两组结节的大小、内部微钙化及接触（侵及）被膜比较，差异有统计学意义，与其他学者结论一致[10]。

有国内研究认为结节体积越大，转移率越高[11]。目前研究节点不同，有5.0、6.6 mm等[11-13]。但是多数研究更倾向将5 mm作为节点来分析甲状腺微小乳头状癌的侵袭性[12-13]。本研究中LNM组中结节大小位于5～10 mm者占77%。

本研究中，转移组与未转移组结节内部微钙化发生率分别为80%与47%，差异有统计学意义，肿瘤内部的血管生成无法达到恶性肿瘤细胞迅速增殖所需营养时，部分瘤细胞坏死、钙盐沉积等，导致钙化形成，图像上可反映为微钙化。HUANG等[14]的研究也证实微钙化是颈部LNM的独立危险因素。

甲状腺包膜累及程度间接反映了发生颈部LNM的风险度。目前应用灰阶超声难以直接判断癌结节有无突破甲状腺被膜。有研究将结节距被膜距离1.9 mm作为界值，＞1.9 mm者发生颈部LNM的概率更高[15]。本研究中将结节有无接触（侵及）被膜纳入研究，接触（侵及）包膜组出现颈部LNM的概率有所升高，与SPINELLI等[16]研究结果一致。

本研究通过对甲状腺微小乳头状癌结节≥5 mm、合并微钙化及接触（侵及）被膜进行赋分整合后进一步分析，得出采用甲状腺结节超声指标进行预测时出现上述2项指标时即可提示临床该结节可能存在侵袭性，与LAI等[17]的研究结论一致。其研究认为微钙化及包膜侵犯是否作为颈部LNM的危险因素与病灶大小有关，直径＜5 mm时差异无统计学意义，而直径＞5 mm则差异有统计学意义[17]。

综上所述，甲状腺微小乳头状癌出现颈部LNM是影响甲状腺微小乳头状癌局部复发和远期预后的重要原因，超声检查甲状腺微小结节时不但可评估其良恶性，部分指标组合在预测有无颈部LNM的判断时有一定准确性，从而为临床诊治提供参考。