不同入路显微外科手术治疗精索静脉曲张的疗效观察

朱祝生 郭建军 刘京 袁鹏飞武警四川总队医院泌尿外科64000四川乐山

精索静脉曲张（varicocele，VC）属于男性生殖系统常见疾病，表现为精索蔓状静脉丛异常扭曲、扩张等，可引起睾丸生精障碍、睾丸萎缩以及阴囊疼痛，是导致男性不育的重要原因［1-2］。VC在青壮年男性中的发生率约为15%，且30%～35%的原发性和69%～81%的继发性男性不育皆由VC引起［3］。手术是治疗VC的首选方法，可有效缓解患者的阴囊坠胀症状，提高精子质量，但不同手术方式的治疗效果存在较多争议［4］。近年来，随着微创技术的发展，显微镜下精索静脉结扎术（microsurgical varicocelectomy，MV）在VC的治疗方面显现出较多优势，已逐渐成为首选手术方案［5］。本研究对比了经外环下和经腹股沟MV手术治疗VC的效果，重点分析这两种术式对患者精液质量和性激素水平的影响，以期为临床选择手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月－2018年10月于武警四川总队医院泌尿外科就诊的精索静脉曲张患者90例作为研究对象，研究对象均符合中国泌尿外科疾病诊疗指南（2014版）［6］中对于精索静脉曲张的诊断标准：临床表现为阴囊不适或隐痛，站立时症状明显，触诊可及精索静脉团块，vasalva试验及彩超检查确诊。纳入标准：①符合精索静脉曲张诊断标准，分度为Ⅱ～Ⅲ度；②年龄20～40周岁；③依从性良好，服从手术安排；④精液分析显示精子密度、活率或a+b级精子百分率存在异常。排除标准：①既往阴囊手术、腹股沟疝手术以及腹部手术患者；②严重感染、恶性肿瘤以及精神病史患者；③过敏体质及重要脏器功能障碍者；④不服从手术安排及临床资料不完整者；⑤存在手术禁忌证者。根据随机数字法将符合上述标准患者分为两组，每组各45例。对照组年龄20～38岁，平均（28.62±5.37）岁；病程1～8年，平均（3.62±2.09）年；静脉曲张分度：Ⅱ度31例，Ⅲ度14例；单侧32例，双侧13例。观察组年龄20～40岁，平均（28.75±5.41）岁；病程 2～8年，平均（3.65±2.05）年；静脉曲张分度：Ⅱ度30例，Ⅲ度15例；单侧30例，双侧15例。两组受试者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审批，受试者均知情同意。

1.2 手术方法

对照组行腹股沟入路显微精索静脉结扎术，全麻后取平卧位，在腹股沟韧带内侧1 cm、腹股沟韧带中点上平行于腹股沟韧带3 cm做一切口，打开腹外斜肌腱膜，暴露并提起精索，结扎扩张的精索外静脉，打开提睾肌和精索内筋膜，分离并隔离保护输精管及其血管，显微镜下（5倍为主）分辨动脉后结扎所有精索内静脉，尽可能保护淋巴管，术毕彻底止血并逐层缝合。对于双侧精索静脉曲张患者，采取同种方法处理对侧。

观察组行腹股沟外环下入路精索静脉结扎术，全麻后平卧位，于腹股沟外环口做一切口，暴露并提出精索，提出睾丸，分别切断、结扎睾丸引带的静脉和精索外静脉穿支，还纳睾丸。显微镜下（5倍为主）切开精索内筋膜，保护输精管及血管束，寻找睾丸动脉和淋巴管，游离并结扎所有精索内静脉，尽可能保护淋巴管，术毕彻底止血并逐层缝合。对于双侧精索静脉曲张患者，采取同法处理对侧。两组手术操作均由同一组医师团队完成，并严格遵循相关手术原则。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、术后视觉模拟评分（VAS）以及住院天数。使用全自动精子分析仪（SQA-V，上海精密仪器仪表公司）检查术前及术后6个月时精液质量参数，包括精子密度、精子活率以及a+b级精子活力。分别与术前及术后6个月采集患者晨起空腹外周静脉血3 mL，采用放射免疫法检测血清睾酮（testosterone，T）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）浓度，检测试剂购自上海麦仓生物公司。术后随访6个月，记录两组术后2周内并发症发生情况（附睾炎、睾丸鞘膜积液、阴囊水肿等）和术后6个月内复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期资料比较

观察组手术时间长于对照组，而住院时间及术后VAS评分均小于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组围手术期资料比较 ±s

表1 两组围手术期资料比较 ±s

与对照组比较，1)P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值术后VAS评分/分4.29±0.68 2.32±0.511）6.244 0.000例数45 45--手术时间/min 38.59±9.53 52.68±7.821）4.446 0.000出血量/mL 4.85±1.19 5.13±1.21 0.641 0.527住院时间/d 7.68±1.09 5.85±0.921）2.683 0.012

2.2 两组手术前后精液参数比较

术前，两组精子密度、活率以及a+b级精子百分率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者精子密度、活率以及a+b级精子百分率均显著提高，且观察组均高于对照组（P＜0.05），见表2。观察组手术前后各精液参数变化差值均显著大于对照组（P＜0.05）（见表3）。

表2 两组手术前后精液参数比较 ±s

表2 两组手术前后精液参数比较 ±s

与术前比较，1）P＜0.05；与同期对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值例数4 5精子活率/%45 t值11.433 16.140 P值0.000 0.000 t值6.006 9.275 P值0.000 0.000 t值4.582 7.581 P值0.000 0.000--精子密度/（×106·mL-1）术前17.95±4.28 18.12±4.19 0.088 0.931术后6个月36.82±3.981）42.56±4.051）2）3.358 0.002----术前31.22±6.76 32.71±7.28 0.298 0.768术后6个月58.62±9.251）69.35±9.071）2）2.619 0.014----a+b级精子百分率/%术前35.72±9.52 36.19±9.16 0.128 0.899术后6个月57.29±11.821）68.93±12.531）2）2.601 0.015----

表3 两组手术前后精液参数差值比较 ±s

表3 两组手术前后精液参数差值比较 ±s

与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值a+b级精子百分率/%21.57±13.95 32.75±14.82#2.24 0.034例数45 45--精子密度/（×106·mL-1）18.87±5.16 24.44±5.09#2.906 0.007精子活率/%27.40±12.05 36.64±12.31#2.571 0.016

2.3 两组手术前后生殖激素水平比较

术前，两组患者血清T、FSH、LH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者血清T水平均显著升高，血清FSH、LH水平则明显降低（P＜0.05）；观察组术后血清T水平显著高于对照组，血清FSH、LH水平则低于对照组（P＜0.05）（表4）。观察组手术前后生殖激素变化差异显著大于对照组（P＜0.05）（表5）。

表4 两组手术前后生殖激素水平比较 ±s

表4 两组手术前后生殖激素水平比较 ±s

与术前比较，1）P＜0.05；与同期对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值例数4 5 T/（nmol·L-1）术前9.85±2.36 10.21±2.43 0.911 0.370 45 t值2.887 7.016 P值0.007 0.000 t值7.314 8.891 P值0.000 0.000 t值4.551 5.798 P值0.000 0.000--术后6个月15.32±3.161）19.51±2.851）2）4.805 0.000----FSH/（IU ·L-1）术前10.52±2.16 10.37±2.09 0.091 0.928术后6个月7.28±1.161）5.63±1.281）2）2.622 0.014----LH/（IU·L-1）术前12.57±3.52 12.61±3.65 0.155 0.878术后6个月6.92±2.051）5.24±1.961）2）3.107 0.004----

2.4 两组手术并发症及复发情况比较

两组患者术后2周内并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组术后6个月复发率则显著低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表5 两组手术前后生殖激素差值比较 -±s

表5 两组手术前后生殖激素差值比较 -±s

组别对照组观察组t值P值例数4 5 45--T/（nmol·L-1）5.47±3.05 9.30±3.68 2.345 0.026 FSH/（IU·L-1）3.24±2.63 4.74±2.55 2.103 0.045 LH/（IU·L-1）5.65±3.92 7.37±4.14 2.197 0.036

表6 两组手术并发症及复发情况比较

3 讨论

VC是导致成年男性不育的常见原因，其发病机制可能是由于精索静脉瓣膜失效、血液回流受阻，影响动静脉之间的热交换，使睾丸局部温度升高，睾丸细胞凋亡，影响睾丸的生精过程，导致精子质量降低，最终引起不育［7-8］。VC对精子质量损伤具有持续性和时间依从性，阻止精索静脉返流、降低血液瘀积程度、改善精索静脉超微结构能够逆转生殖功能损伤［9-10］。手术是治疗VC的首选方案，包括开放式、显微镜、腹腔镜等三种术式［11-12］。开放手术可分为经腹股沟和经腹膜后两种入路，其中经腹股沟入路结扎部位靠近阴囊，会导致结扎不彻底，且容易损伤动脉及淋巴管，造成睾丸鞘膜积液或睾丸血运障碍；而经腹膜后入路的暴露范围有限，对精索静脉游离程度不足［13］。腹腔镜精索静脉结扎手术较开放手术的视野更为清晰，结扎位置高，手术切口小、术后恢复快；但腹腔镜手术不能充分游离外侧精索，术后复发风险较高，腹腔镜中气腹的建立也会在一定程度上增加阴囊气肿的发生率［14］。MV手术具有立体视觉和高倍放大优势，有助于医师清晰识别精索静动脉及淋巴管，减少漏扎、误扎情况的发生，降低术后复发及手术并发症发生率［15］。

目前，临床上MV手术方式主要有两种，一种为经腹股沟管入路，一种为经外环下入路，两者均具有微创、安全的优点，但两种术式对VC的治疗效果仍存在较多争议［16］。本研究对两种术式效果比较发现，采用经外环下MV手术的观察组手术时间明显长于经腹股沟手术的对照组，可能是由于经外环下术式需结扎静脉较多，手术相对复杂，从而导致手术耗时更长；但观察组术后住院时间及术后VAS评分均低于对照组，提示经外环下MV手术创伤小，切口疼痛相对较轻，患者恢复较快。观察两组精液参数和性激素情况发现，术后两组患者精子密度、活率以及a+b级精子活力均明显提高，且观察组各项精液参数均优于对照组；另外，两组患者术后血清T水平均显著升高，血清FSH、LH水平明显降低，且观察组术后各性激素指标改变程度均大于对照组，说明与经腹股沟管入路相比，采用经外环下MV手术治疗VC的效果更佳，可有效提高精子质量和调节机体激素水平，这与苏宏伟等［17］研究结果接近。目前，对于两种入路手术导致患者精子质量和激素水平差异的原因尚不清楚，本研究分析了两种入路手术的特点及解剖位置推断，认为其原因可能是由于腹股沟部位静动脉分支及淋巴管较多，且经腹股沟入路术中需分离提睾肌，术中容易造成提睾肌动脉和输精管动脉损伤，导致睾丸萎缩及生精小管损伤，影响睾丸内分泌功能；经外环下MV手术精索暴露清楚，能有效避免损伤睾丸动脉和淋巴管，防止睾丸因缺血而发生萎缩，使得患者术后睾丸生精功能更好恢复。另外，本研究还发现，两种入路下行MV手术，虽术后并发症发生率无明显差异，但经外环下入路的观察组患者术后复发率则显著低于经腹股沟入路的对照组，可能是由于两组术式均在显微镜下完成，可较好保护精索动脉及淋巴管结构，故而安全性较高；但腹股沟入路手术结扎部位离精囊较近，静脉分支较难结扎完全，容易遗漏精索外静脉，造成术后复发率相对较高。

MV手术关键在于对睾丸动脉的寻找和保护，两种入路下行MV手术虽然具有各自特点，但如何准确寻找和保护睾丸动脉仍是两种术式共同的核心步骤，我们认为其要点主要有：①游离并提出精索时避免过度压迫和牵拉，避免表面血管破裂出血影响对动脉的判断，必要时可通过扩大切口或返纳精索观察；②给予充分时间观察动脉搏动情况，若搏动不明显，可根据经验局部使用利多卡因、罂粟碱等表面麻醉药物后进行观察；③术中血压最好稍高于基础血压，若血压降低可使用阿托品提高心输出量，从而利于观察动脉搏动；④睾丸动脉可能不止1条，最好在明确需结扎静脉丛中无动脉后再进行集束结扎；⑤对于临近动脉的小静脉要仔细分离后结扎，若出现动脉管壁撕裂、破损，可选用10-0线做“8”字缝合。

综上所述，经外环下入路性MV手术治疗VC虽然操作相对复杂，但能够有效改善患者精液质量、调节机体性激素水平和降低术后复发率，是一种有效的手术治疗方案。本研究不足之处在于临床样本数量有限，且研究对象来自同一医院，今后应进一步改进研究方案，收集多中心、大样本资料进行研究，以期验证经外环下MV手术的临床应用价值。