腹腔镜前列腺癌根治术和开放手术对前列腺癌患者性激素水平及性功能的影响

刘波 黄小梅 邓全红随州中心医院泌尿外科 4400湖北随州随州中心医院医学影像科荆门市第二人民医院泌尿外科

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是男性高发的恶性泌尿生殖系统肿瘤，常见于中老年人群，发病率呈逐年增高趋势。PCa起病隐匿，病情进展相对缓慢，多由前列腺周边发病，早期多无明显症状［1］。随着人们健康意识的提高，前列腺疾病筛查人数增多，早期PCa检出率逐渐升高［2］。前列腺癌根治术是治疗早期PCa的重要手术方式，有助于改善患者生活质量和延长生存时间［3］。传统开放手术虽能有效切除病灶，但其创伤较大，患者术后恢复缓慢，并发症较多。近年来，微创技术迅速发展，腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）以其创伤小、并发症少等优点，受到医师和广大患者的青睐［4-5］。然而关于LRP手术对前列腺癌患者性激素和性功能状况影响的研究较少。本研究对比了100例行LRP手术和100例行开放前列腺癌根治术（open radical prostatectomy，ORP）患者临床资料，重点分析两种术式对患者性激素水平和性功能情况的影响，为临床选择合适手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年6月－2018年5月随州中心医院收治的200例PCa患者为观察对象，纳入标准：①经影像学检查及穿刺活检确诊为前列腺癌［6］；②未发生转移，盆腔淋巴结无明显肿大；③临床分期T1～T2期；④手术指征明确；⑤自愿参加研究，依从手术安排。排除标准：①存在麻醉及手术禁忌证者；②有盆腔、尿路以及前列腺手术史者；③严重心肝肾功能异常、凝血功能及血液疾病患者；④不耐受手术及临床资料不完整者。根据患者就诊时间采用随机列表将其分为LRP组和ORP组，各100例。LRP组患者年龄55～76岁；平均（67.59±6.32）岁；病程 6～13个月，平均（9.52±2.58）月；前列腺体积 22～38 cm3，平均（28.59±2.31）cm3；Gleason评 分 5～7分 ，平 均（6.19±0.43）分；分期：T1期 46例，T2期 54例。ORP组患者年龄53～75岁，平均（66.92±6.28）岁；病程6～15个月，平均（9.65±2.61）月；前列腺体积 24～36 cm3，平均（28.27±2.27）cm3；Gleason评分 5～8分，平均（6.32±0.49）分；分期：T1期49例，T2期51例。两组受试者年龄、病程、前列腺体积、Gleason评分等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案提交医院伦理委员会审核通过，所有患者及其家属均知情同意并服从手术安排。

1.2 手术方法

ORP组行开放式前列腺癌切除术，患者全麻后取仰卧位，于脐部和耻骨联合上缘切口，依次切开皮肤、皮下组织至耻骨后间隙，分离髂内动静脉，暴露闭孔神经。常规清扫淋巴结和脂肪组织［7］；随后切开盆底筋膜，离断前列腺与膀胱颈连接，阻断阴茎背深静脉，切断输精管，游离前列腺和精囊腺，离断耻骨连接处前列腺韧带，取出切除组织，重建膀胱颈及尿道前后壁组织，吻合尿道与膀胱颈口，恢复尿道连续性，逐层关闭术口，常规包扎。术中游离前列腺尖端及后侧部位时，应尽量紧贴前列腺筋膜进行分离，注意保护血管束及神经。

LRP组行腹腔镜下前列腺癌切除术，全麻后取仰卧位，于脐下切口建立气腹，维持气腹压在1.596～1.995 kPa（12～15 mmHg），经脐下将 Trocar置入腹腔镜，在脐下于左右两侧腹直肌旁第一Trocar下两横指水平放置5 mm和12 mm Trocar，两侧髂前上棘内侧放置5 mm Trocar，呈扇形分布。置入腹腔镜和操作器械，分离双侧髂血管以及闭孔神经，清扫淋巴结及脂肪组织。切断耻骨前列腺韧带，“8”字缝扎离断阴茎背深静脉丛，剪开膀胱颈，切开尿道前后壁，游离精囊，切断输精管，牵拉导尿管，切开尿道前、侧、后壁，切除并取出病灶组织，重建膀胱颈及尿道前后壁组织，吻合尿道及膀胱颈口，缝合包扎。术中游离前列腺尖端及后侧部位时，应尽量紧贴前列腺筋膜进行分离，注意保护神经血管束。两组术后常规留置导尿管，并给予镇痛、抗感染和补液治疗。

1.3 研究方法

①记录两组手术时间、出血量、肠功能恢复时间以及术后疼痛情况（VAS评分）；②分别于术前及术后6个月采集患者外周静脉血3 mL，离心收集血清后检测睾酮（T）、促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平；③对比两组术前及术后6个月时国际勃起功能问卷量表（IIEF-5）评分和国际前列腺症状评分（IPSS）；④记录两组术后1个月切口感染及术后1年尿失禁、吻合口瘘等手术并发症情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计分析，所有计量资料均服从正态分布，以±s形式描述，组间用独立样本t检验，同组不同时间比较用配对t检验；计数数据以%形式描述，用χ2分析；相关性分析采用Spearman法；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期资料比较

LRP组手术时间显著长于ORP组，但LRP组失血量、肠功能恢复时间、住院时间以及术后VAS评分均小于ORP组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期资料比较 ±s

表1 两组围手术期资料比较 ±s

组别LRP组ORP组t值P值例数100 100--手术时间/min 275.62±35.48 216.75±30.25 5.132 0.000失血量/mL 252.81±76.32 415.69±95.26-6.539 0.000肠功能恢复时间/d 2.74±0.72 4.22±0.86-5.878 0.000住院时间/d 12.58±4.68 17.96±6.27-5.798 0.000术后VAS评分/分2.43±0.86 5.19±1.65-6.963 0.000

2.2 两组手术前后性激素水平比较

两组患者术前血清T、FSH及LH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前相比，两组患者术后血清T水平均明显降低，血FSH、LH水平则显著升高（P＜0.05）；但术后两组之间各性激素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后性激素水平比较 ±s

表2 两组手术前后性激素水平比较 ±s

组别LRP组ORP组t值P值例数FSH/（IU·L-1）LH/（IU·L-1）t值12.808 15.512术后6.57±1.83 6.42±1.75 0.214 0.832 P值0.000 0.000 100 100 t值-2.898-3.395 P值0.009 0.003 t值-6.176-4.619 P值0.000 0.000--T/（nmol·L-1）术前18.62±2.69 18.71±2.85-0.288 0.775----术前6.62±2.68 6.85±2.77-0.375 0.710术后10.62±3.16 10.28±3.25 0.160 0.874----术前4.15±1.85 4.38±1.92-0.434 0.667术后8.45±2.27 8.73±2.34-0.465 0.645----

2.3 两组手术前后IIEF-5及IPSS评分比较

术前，两组之间IIEF-5评分和IPSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，LRP组IIEF-5评分高于ORP组，IPSS评分则低于ORP组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后IIEF-5及IPSS评分比较 ±s

表3 两组手术前后IIEF-5及IPSS评分比较 ±s

组别LRP组ORP组t值P值例数100 100 IIEF-5评分/分IPSS评分/分术前18.61±1.68 18.86±1.59-0.540 0.592术后17.82±2.34 14.57±2.07 2.980 0.005 t值1.889 8.277 P值0.074 0.000 t值11.868 3.105 P值0.000 0.006------术前22.28±2.05 22.04±2.16 0.251 0.803术后12.96±1.67 19.54±1.86-10.983 0.000----

2.4 术后血清激素水平与Gleason评分的相关性

Spearman分析显示，在不同Gleason评分患者中，术后血清T、FSH及LH水平无差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组手术并发症情况比较

术后，两组均有切口感染、泌尿系感染、尿失禁等并发症，但LRP组术后并发症总发生率低于ORP组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

PCa是全球范围内常见男科恶性肿瘤之一，其早期无明显症状，随着病情发展，前列腺体压迫尿道，引起尿频、尿急、排尿困难等症状，严重者危及精囊、膀胱及血管神经束，造成血尿、血精等，给患者身心健康带来严重影响［8］。据报道，2016年中国新增PCa患者12万，且发病人数以每年10%的增长速度提高［9］。PCa多发于50岁以上人群，且随着年龄增长，发病率和死亡率逐渐增高。近年来，随着人们饮食和生活方式的改变，PCa逐渐呈现出年轻化趋势［10］。

前列腺癌根治术是PCa的主要治疗手段，ORP术和LRP术是应用最为广泛的两种术式，两者的手术适应证基本相同，均能够用于T1b～T2c前列腺癌患者的临床治疗，且无明显麻醉禁忌证，患者术后预期生存时间在10年以上［11-12］。本研究对比了ORP术和LRP术对PCa的治疗效果，结果显示，LRP组手术时间显著长于ORP组，其原因是由于LRP手术操作较为精细，导致耗时较长；而LRP组失血量、肠功能恢复时间、住院时间以及术后VAS评分均小于ORP组，提示LRP术能够降低病灶周围血管损伤，减少出血量，提高术后恢复效果；分析LRP术能够充分利用腹腔镜放大作用，更加清晰识别术中神经血管结构，从而极大减轻术中损伤程度。另外，LRP组术后切口感染、尿失禁、吻合口瘘等并发症少于ORP组，提示LRP手术切口较小、术后恢复快、安全性高，从而扩大了LRP的手术适应证，可适用于身体机能较差、不能耐受开放手术患者，尤其对于老年患者更应优先选择LRP术进行治疗。针对术后尿失禁发生率较高的问题，可以通过以下操作减少尿失禁的发生率：①在行尿道与前列腺分离时，应贴近前列腺尖分离且尽可能保留较长尿道；②仔细识别和分离膀胱颈肌肉纤维，保护肛提肌、括约肌和周围神经；③术中注意保护两侧神经血管束；④重建尿道前后壁组织。

表4 术后血清性激素水平与Gleason评分的相关性

表5 两组术后并发症情况比较 n(%)

前列腺具有性激素依赖性，生理量性激素能够影响前列腺的生长、发育、增生以及恶变等。性激素对PCa的发展具有控制作用，对患者预后效果具有较大影响［13］。T是一种类固醇类性激素，可分布于前列腺及附睾中，在5α还原酶作用下转化成双氢睾酮，从而发挥生理作用［14］。T能够通过调节下丘脑垂体-性腺轴介导FSH、LH的合成和释放，发挥调节睾丸生理功能的作用［15-16］。本研究结果发现，两组患者术后T水平均明显降低，血FSH、LH水平则显著升高；分析患者性激素变化与手术解除下丘脑-垂体抑制有关，前列腺切除后，下丘脑-垂体抑制被解除，刺激FSH、LH的分泌，调控睾丸生理功能，反馈抑制T的合成；然而，两组之间术后各性激素水平无差异，说明手术方式对性激素的改变无影响。

前列腺癌根治术虽治疗PCa的临床疗效较好，但术中容易损伤病灶周围神经血管，引起患者尿控及性功能异常。前列腺结构复杂，血管神经束几乎分布于整个前列腺背面及侧面，由精囊腺游走向前列腺尖，在手术过程中应注意保留前列腺尖背深静脉复合体以及精囊临近组织神经丛，避免患者排尿功能和性功能受到影响［17-18］。

本研究发现，术后两组患者IIEF-5评分均有一定降低，证实手术过程中不可避免会损伤血管神经束，影响患者性勃起功能；而术后两组IPSS评分均显著降低，说明两组术后排尿功能有所改善，分析原因为前列腺切除后，缓解了前列腺对尿道的压迫症状，从而有效地改善了患者排尿功能。两组之间比较发现，LRP组术后IIEF-5评分高于ORP组，IPSS评分低于ORP组；说明LRP术可更为有效地保护PCa患者性勃起功能和改善术后排尿功能，可能是由于LRP术的视野清晰，能够充分探查前列腺形态，减少对血管神经束的损伤，保护勃起功能和排尿功能。

综上所述，ORP术和LRP术的手术适应证基本相同，但LRP术创伤小、安全性高，可有效保护患者性功能和调节性激素水平，具有更好的临床应用价值。