18F-FDG PET/CT形态特征及代谢参数在鼻咽淋巴瘤与鼻咽癌鉴别中的价值*

肖景兴， 王东， 叶静， 黄世桑， 黄红， 郭旭峰， 苏敏

广东医科大学附属医院核医学科(广东湛江 524001)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是起源于上皮的最常见的恶性肿瘤常发生在南亚地区，特别在中国的南方，每年患病率为15～50/10万人。恶性淋巴瘤是鼻咽部肿瘤发病率中居第2位，仅次于NPC。鼻咽部肿瘤最常见的是NPC，故在鼻咽部影像检查中发现鼻咽肿块多诊断为NPC。但近些年来，淋巴瘤发病率有明显增高的趋势，由于缺乏对鼻咽部淋巴瘤(nasopharyngeal lymphoma，NPL)影像表现的人说，常误诊为NPC。二者的治疗方案完全不同，NPC主要以局部放疗为主，而淋巴瘤局部放疗并不能降低其发生远处转移的概率，常需要全身化疗辅助。在临床中，鼻咽肿块的确诊靠活检，但病理诊断上也会出现误诊。NPL与NPC两者的PET/CT鉴别诊断价值报道极少，学者吕清湖等[1]报道了从形态学上进行了两者的诊断及鉴别诊断的研究，但是没有对NPL和NPC进行全面系统的代谢参数对比。笔者收集经病理证实的21例NPC及16例NPL的PET/CT检查资料进行形态学及代谢参数[最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)、42%及50%阈值肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume，MTV42%、MTV50%)、总葡萄糖酵解量(total lesion glycolysis，TLG)]总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年8月至2018年8月在我院行PET/CT全身检查且病理确诊的21例NPC及16例NPL进行回顾性分析。所有患者在行PET/CT检查前未进行放疗和(或)化疗治疗。NPC和NPL患者的临床分期及病理见表1。首发症状表现均为鼻咽部症状，如鼻塞、耳鸣、涕血等，或表现为颈部淋巴结无痛性肿大。全部患者在检查前均未接受抗肿瘤治疗。NPC或NPL全部取得鼻咽部病灶的病理细胞学及免疫组化并确诊。NPC患者临床分期采用2017美国肿瘤分期系统(American Joint Committee on Cancer，AJCC)，而淋巴瘤分期采用Ann Arbor system分期系统进行临床分期。

1.2 设备及采集协议 显像剂为18F-FDG，由我院回旋加速器自行生产，放化纯度>95%。检查设备为GE Discovery 690 Elite PET/CT，数据处理应用AW4.6工作站中的PET VACR软件，自动结合手动调整得出SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG。

表1 病例的临床及病理分类情况 例

PET/CT扫描前患者空腹6 h以上，空腹血糖控制在3.5～6.8 mmol/L之间。静脉注射18F-FDG 0.12 mCi/Kg，安静、避光状态下静卧45～60 min后进行全身扫描；扫描前排空膀胱。扫描时患者取仰卧位，扫描范围自颅顶至股骨近段。先行低剂量螺旋CT扫描，参数为140 kV，电流80～160 mA(自动毫安)，螺距0.984∶ 1，层厚3.75，间隔3.27 mm，矩阵512×512，FOV 70 cm。后行PET TOF扫描，150 s/床位。用低剂量CT作衰减校正，采用自适应迭代重建算法(Adaptive statistical iterative reconstruction，ASiR)得到PET断层图像。每床位获得47帧横断面图像，层厚3.27 mm，间隔3.75 mm，矩阵192×192，FOV 70 cm。

1.3 图像分析 PET及CT图像传送到AW4.6工作站进行图像融合及图像处理分析，由一名经验丰富的10年放射科经验和5年PET/CT诊断经验的核医学专家对图像进行形态学分析及诊断。代谢参数由一名5年以上工作经验的核医学专业医师进行测量，应用AW4.6工作站的PET VCAR软件自动结合手动进行测量，记录SUVmax、TLG、MTV42%、MTV50%值。

2 结果

2.1 病灶的形态特点 16例NPL内9例(56.3%)鼻咽部病灶表现为以鼻咽表面黏膜生长为主，两侧基本对称、呈弥漫型生长(图1)，7例表现为局灶肿块型；而21例NPC组内有18例病灶形态上呈局灶肿块型(图2)，仅3例(14.3%)呈稍对称性分布生长。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

A：CT平扫显示鼻咽部双侧壁增厚；B、C：PET及PET/CT显示鼻咽部病灶两侧基本对称并呈表面生长；D：侧位PET图像

图1弥漫大B淋巴瘤鼻咽部病灶的PET/CT表现

2.2 颅底骨质侵犯 16例NPL均未见颅骨骨质破坏，未见累及颅底部神经及海绵窦结构。21例NPC中，15例浸润邻近肌肉组织间隙，包括周围腭帆张、提肌等间隙不清，其中发生颅底骨质破坏者7例(33.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2，均为溶骨性骨质破坏，糖代谢摄取增高。

A：CT平扫显示鼻咽部左侧壁增厚；B、C：PET及PET/CT显示鼻咽部局灶性团块状高代谢病灶，向颅底生长并侵犯斜坡；D：全身MIP图像

图2鼻咽癌的PET/CT表现

表2 NPL与NPC的PET/CT图像形态特征表现分析例(%)

2.3 腮腺和扁桃体或口咽受累情况 NPL同时合并腮腺、扁桃体或口咽受累者8例(50%)。NPC很少合并累及扁桃体或腮腺，仅见1例(4.8%)软腭结节状高代谢灶，随访证实为口咽部转移，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 累及鼻腔、鼻中隔或副鼻窦 当肿瘤较大时，NPC或NPL均可以累及鼻腔、鼻中隔及副鼻窦，NPC及NPL累及鼻腔、鼻中隔及副鼻窦其中之一者分别为4例(19.0%)、4例(25.0%)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。但是通过细致观察，NPC病灶向外周侵犯时病灶与鼻咽腔相连，主体部分在鼻咽，而NPL鼻咽部病灶与鼻腔或鼻窦病灶多不相连，可以多发。

2.5 颈部淋巴结受累差异 PET/CT对颈部淋巴结受累的诊断敏感度及特异度较高，均为高代谢表现。NPL组、NPC组出现单侧颈部淋巴结受累者分别为12例(75.0%)、13例(61.9%)，两组差异无统计学意义(P=0.491)。两组病例累及双侧颈部淋巴结分别为11例(68.8%)、4例(19.0%)，两组差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.6 PET/CT形态特征在NPL与NPC的诊断效能 根据以上特征分析，本研究中15例(93.75%)NPL的PET/CT诊断正确，其中1例患者分期较早表现不典型，误诊为NPC。另外，19例(90.47%)NPC的PET/CT诊断正确，2例患者误诊为NPL。因此，PET/CT在NPL及NPC总的诊断准确率为91.9%。

2.7 两组病例的代谢参数 NPL及NPC组两组病例病灶的SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 NPL与NPC的PET/CT代谢参数情况 M(P25,P75)

3 讨论

NPL的病理类型绝大部分为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)，NHL最常见的病理亚型为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，头颈部的Waldeyer′s环淋巴瘤也以弥漫大B细胞淋巴瘤最常见，淋巴瘤采用化疗为主，预后较好。鼻咽部肿瘤以NPC最常见，特别是我国南方省份，所以临床中常把鼻咽部肿块误诊为NPC。这与NPL的治疗有很大的不同，目前NPC多采用放射治疗为主，化疗为辅的治疗手段[2]。因此NPL和NPC的鉴别诊断对于指导临床治疗具有重要的意义。

既往学者研究认为，鼻咽淋巴瘤发生于鼻咽顶后壁咽扁桃体和咽鼓管扁桃体附近黏膜内淋巴组织，沿鼻咽壁表面弥漫生长，倾向于“平铺式生长”，甚至向口咽、鼻腔、鼻窦蔓延，但一般不向黏膜下深层侵犯。CT表现为鼻咽壁增厚，可见不规则软组织肿块，病变范围较大时，可向四周弥漫性生长，密度多较均匀[3-5]。笔者研究也发现大多数NPL呈对称性分布，呈弥漫软组织肿块型，无颅底骨质受累，与King等[6]研究结果较一致。虽然也有学者[7]研究认为部分NPL浸润颅底骨，但是极少此类病例。本病例NPC以局灶性肿块型为主(占75%)，与其他学者[8]研究NPC PET/CT显像研究特征一致。

与淋巴瘤不同，NPC一般早期即向周围深层结构及颅底侵犯，咽旁间隙脂肪间隙模糊，或完全为肿瘤占据，肿块边缘欠清。NPC常常侵犯周围组织，与之分界不清，可侵犯破坏蝶骨、岩骨、斜坡等颅底骨结构，可沿海绵窦、破裂孔侵入颅内[2，9-10]。NPC病灶很小时就可以出现深部组织结构浸润，有学者报道有一半以上NPC出现颅底骨侵犯[11-12]。这主要与两者的生长特性不同生物学行为及侵犯特点决定的，这个不同点在影像鉴别上提供很好的帮助。

18F-FDG PET/CT对于除鼻咽部以外的头颈部病灶的检出率非常高，尤其是尚未形成较大体积肿块的病灶，CT或MRI形态学表现并不十分明显，而这对于其诊断及临床分期极为重要。笔者研究发现鼻咽部高代谢肿块同时伴有腮腺或扁桃体及口咽受累时，提示诊断NPL可能性大。李晓清等[13]通过MRI显像显示超过一般的鼻咽部弥漫淋巴瘤合并双侧腭(舌)扁桃体肿大。推测扁桃体同时受累的主要原因可能是咽环淋巴环的存在有关。因为口咽部淋巴组织丰富，除散在的淋巴结外，集中的淋巴组织集落形成扁桃体样组织，其内环包括鼻咽部的咽扁桃体、口咽两侧的腭扁桃体、舌根两侧的舌扁桃体及咽侧索、咽后壁淋巴滤泡，其相互之间通过淋巴网相沟通[14]。所以淋巴瘤累及的淋巴累及范围往往较广。本研究中还发现部分NPL合并腮腺受累，这在其他形态学检查报道罕见，淋巴瘤大部分都是葡萄糖高摄取，所以18F-FDG PET/CT能很灵敏发现腮腺受累，即使病灶很小。

同时，18F-FDG PET/CT根据肿瘤的葡萄糖高摄取特点，能够较好地显示颈部淋巴结的受累情况；既往有学者[15]发现NPC的颈部淋巴结肿大较NPL常见，但是笔者发现NPL较NPC累及颈部淋巴结范围多，且常累及双侧。推测其原因可能是由于鼻咽部淋巴组织通过淋巴管网与颈部淋巴结群相连通，容易沿相连淋巴管向周围蔓延，肿瘤细胞很容易向颈部淋巴结转移或浸润，所以NPL病变常累及双侧多组淋巴结。

18F-FDG PET/CT广泛应用于淋巴瘤的诊断、分期和疗效评价中。对于NPL与NPC两者代谢特点的比较，国内外报道较少，Cho等[5]对16例NPL与32例NPC进行病灶对比研究，指出两种肿瘤原发灶的SUVmax无统计学差异；其研究同时指出NPL的鼻咽部病灶肿瘤体积明显大于NPC。笔者通过分析NPL与NPC病灶的SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG的差异研究发现：NPC病灶的SUVmax、TLG、MTV42%、MTV50%中位数均比NPL略大，但两者之间均无明显的统计学意义。吕清湖等[1]研究也报道了两者的代谢体积无明显差异，这与我们的研究一致。笔者推测与Cho等[5]报道肿瘤体积差异不一致的原因可能是：一是勾画方法不同，前者对于体积的测量是基于形态学的测量，而我们是基于代谢阈值的勾画；二是淋巴瘤的病理类型差异较大，因为不同病理类型的淋巴瘤其代谢活性可能不同。吕清湖等[1]也认为NPL与NPC的SUVmax无明显差异，但是弥漫大B细胞淋巴瘤的SUVmax大于NPC的。所以，NPL与NPC两者的代谢参数(SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG)之间的差异还需要同一病理类型及临床分期、多中心及大样本量的研究进行验证。

本实验研究也有一定的局限性，虽然本研究中所有37例患者的PET/CT资料均为来自本院，而且数据的测量均由一人完成，这在一定程度较少了实验误差。但本实验中两组的病例数还不够多，而且病情长短不一、病理类型各异、临床分期不同，这些都是在下一步研究中需要加以充实、积累和完善的。

综上所述，18F-FDG PET/CT在鉴别NPL与NPC具有重要的临床价值。NPL在病灶形态、生长方式(颅骨受累)、咽淋巴环(扁桃体及腮腺)、颈部淋巴结受累等特征与NPC不同，PET/CT诊断符合率高，能够很好的进行鉴别；病变代谢参数(SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG)均不能作为鉴别要点。