关节镜下不同固定方式治疗胫骨髁间棘骨折的疗效比较

杨林， 张勇, 徐新立

平煤神马医疗集团总医院骨科(河南平顶山 467000)

胫骨髁间棘骨折是一种关节内骨折，多见于运动损伤或机械性损伤，是临床上膝关节常见的骨折类型之一[1]。胫骨髁间棘骨折处理较为复杂，如处理不当除了影响膝关节的伸直外，还会导致前交叉韧带的松弛、膝关节稳定性差等并发症的发生，严重影响患者的生活质量。关节镜手术属于微创手术，其切口小，对膝关节的创伤较轻，术后关节功能恢复较快，被广泛应用于胫骨髁间棘骨折的治疗，取得了不错的临床效果[2]。有效的固定方式对患者关节功能的恢复有着十分重要的意义，然而目前关于关节镜下内固定方式的选择，仍存在一定的争议，不同研究结果之间存在一定的差异[3-5]。本研究拟通过对比关节镜下空心螺钉和钢丝固定治疗胫骨髁间棘骨折的疗效，以期为胫骨髁间棘骨折关节镜下内固定的选择提供科学的参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性地将2014年10月至2016年10月于我院接受诊治的64例胫骨髁间棘骨折的患者纳入研究。纳入标准：(1)年龄<60岁；(2)临床诊断为胫骨髁间棘骨折；(3)手术时间在伤后2周内进行；(4)术后随访依从性较好，至少坚持1年的术后随访。排除标准：(1)合并膝关节周围软组织严重损伤者；(2)合并骨质疏松者或者由骨肿瘤导致的病理性骨折者；(3)陈旧性骨折者；(4)合并糖尿病、肝肾功能障碍等疾病者；(5)不能完成有效随访者。根据固定方式的不同采用随机数字表法分为空心螺钉组和钢丝固定组各32例。空心螺钉组中男20例，女12例，年龄18～56岁，平均(30.25±10.18)岁，骨折受伤至手术时间为1～13 d，平均(5.14±2.96)d，受伤原因中交通伤14例，运动伤18例，骨折的Meyers-Mckeever-Zaricnyl分型为Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型15例。钢丝固定组中男22例，女10例，年龄18～58岁，平均(31.18±10.52)岁，骨折受伤至手术时间为1～14 d，平均(5.43±2.88)d，受伤原因中交通伤17例，运动伤15例，骨折的Meyers-Mckeever-Zaricnyl分型为Ⅱ型6例，Ⅲ型12例,Ⅳ型14例。两组患者在年龄、性别、骨折受伤至手术时间、骨折分型等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 空心螺钉固定 全麻成功后，取患者平卧位，患者上止血带后，常规消毒铺巾。患膝屈90°，用尖刀在膝前内和前外侧分别作一长约0.5 cm的切口，分别将关节镜以及操作器械置入。置入关节镜后按常规依次探查髌上囊、侧隐窝以及髁间窝等处，探查的同时采用刨刀等器械清理髁间窝的滑膜，并将骨折块间的血块逐一清理，将术野暴露清晰。术中如发现半月板损伤则行半月板成形。空心螺钉组患者在内固定时予以空心螺钉固定，具体操作方法为：采用操作器械从外侧切口进入关节腔内将骨折块固定，然后在髌前内侧作一1 cm左右的切口，将空心螺钉套筒置入骨折块表面进行定位。在助手的辅助下定位进针点后用导针钻入对侧骨皮质，然后将4.0 mm×30 mm的加压空心螺钉拧入进行固定(图1～3)。

图1 术前 X线片

图2 术中关节镜下探查

图3 术后即刻X线片

1.2.2 钢丝固定 钢丝固定组患者采用传统钢丝作内固定材料，具体操作方法如下：关节镜置入及探查同上，用器械将骨折块予以复位，然后在导向器引导下采用2.0的克氏针分别在骨床前内和前外侧边缘钻一骨隧道，同时采用器械配合钢丝套将钢丝呈“8”字形将骨折块捆扎固定。固定成功后，检查骨折固定状态，然后行前抽屉试验检查前交叉韧带张力是否正常，有无撞击征。C臂机透视下见骨折复位内固定完好后，予以冲洗关节腔并逐层缝合切口。弹力绷带适当加压包扎膝部，松开止血带。石膏后托或者支具外固定将患膝固定于伸膝位。

1.2.3 术后处理 术后弹力绷带常规加压包扎，患膝石膏托或支具外固定保持4～6周，术后 2周内行下肢等长收缩为主的功能锻炼，2周后逐步增加患膝的活动度，4周后予以复查 X线，在骨折愈合良好的情况下可考虑部分负重行走，如骨折愈合良好，可在6 周拆除石膏或支具外固定进行功能锻炼。

1.3 观察指标 (1)手术时间、术后功能训练起始时间、骨折愈合时间；(2)术后3个月、6个月、1年以及末次随访时间点的膝关节功能评估指标，包括膝关节屈伸活动度、抽屉试验和Lachman试验阳性比例(抽屉试验中胫骨结节向前以为超过5 mm为抽屉试验阳性，膝关节置于屈曲30°时胫骨结节向前移位超过5 mm为Lachman试验阳性)以及膝关节功能Lysholm评分(包括患者交锁、疼痛以及肿胀等项目分别进行评分，分值越高表示患者膝关节功能越好)。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后功能训练起始时间以及骨折愈合时间比较 空心螺钉组患者的手术时间和功能训练起始时间显著短于钢丝固定组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目空心螺钉组(n=32)钢丝固定组(n=32)P值手术时间(min)116.52±16.52136.25±18.590.022功能训练起始时间(d)19.36±4.3225.35±5.240.018骨折愈合时间(月)3.62±0.833.68±0.910.142

2.2 两组患者术后不同时间点膝关节功能指标比较 空心螺钉组患者术后3、6个月和术后1年的关节活动度和Lysholm评分显著优于钢丝固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者在不同时间点的抽屉试验和Lachman试验阳性比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点膝关节功能指标比较

3 讨论

关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折具有切口小、反应轻、痛苦少的优点，可避免晚期因关节面及运动部位的瘢痕挛缩引起关节活动度受限。同时其术后并发症相对降低，对膝关节周围的肌肉和软组织无显著影响，术后能够早期进行功能锻炼，因此术后发生关节粘连的机会也较少，易于被患者接受[6]。目前关节镜下胫骨髁间棘骨折的固定方式主要包括克氏针固定、缝线固定、钢丝固定以及螺钉固定等[7-9]。目前临床上应用较多的主要是钢丝固定和螺钉固定，然而对于选择何种固定方式对患者的骨折愈合以及功能恢复是否有显著的疗效，目前研究结果并不一致，这也是本研究主要探讨的内容。

本研究结果表明空心螺钉固定的患者其手术时间和功能训练起始时间显著低于钢丝固定组，同时通过术后不同时间点关节功能比较发现，空心螺钉组患者术后不同时间点的关节活动度和Lysholm评分显著优于钢丝固定组。通过钢丝固定可使膝关节形成一个整体结构，从而保证内固定的稳定，也减少了骨折再移位的可能性。同时钢丝固定于骨骼之间存在一定的空隙，正是由于这一空隙的存在减轻了对骨折区域血管的压迫，对骨折区域血供不足这一缺陷有一定的改善。同时术中无需精确塑形，也无需对骨膜进行广泛剥离，对软组织的损伤也有一定程度的减轻。但是钢丝固定操作较为繁琐，术中固定时间较长，因此手术时间也较长。同时由于坚硬的钢丝具有一定的切割效应，容易对周围的骨块和韧带产生一定的干扰，这就使患者难以早期开始功能锻炼，这也可以解释本研究中钢丝固定组患者功能起始锻炼时间要晚于空心螺钉组。空心螺钉属于一种松质骨螺钉，其生物力学性能要优于钢丝，对关节正常活动无显著干扰，因此术后患者能早期进行肢体功能锻炼，从而加快关节功能恢复以及降低关节粘连等并发症的发生[10]。这也可以解释本研究中空心螺钉固定者在术后不同时间点关节活动度和Lysholm评分要优于钢丝固定组。谢申[11]通过对比关节镜下钢丝固定和空心螺钉固定治疗胫骨髁间棘骨折的疗效，结果表明空心螺钉固定不仅可以早期开始功能康复锻炼，而且在术后可见的随访期限内均能观察到Lysholm评分要优于钢丝固定组。这一结果与本研究存在一定的相似性，但与之不同之处在于，本研究对关节功能的评估指标进行了再次细化，结论可信度也更高。但是空心螺钉在应用的时候根据笔者经验应注意空心螺钉比较适合骨折块较为完整的胫骨髁间棘骨折患者，这是因为空心螺钉在拧入时不易控制深度，如太浅则稳定性难以保证，如太深则容易导致压碎性骨折。对于骨质疏松的患者也同样存在这一问题，在临床应用中也应引起足够的重视。同时空心螺钉固定存在拧入螺钉时将骨块拧碎或者损伤韧带等风险，因此对手术医师的技术要求较高，在临床应用时应予以重视。此外空心螺钉固定者往往需要在骨折愈合后需二次手术取出螺钉，部分患者也存在一定的顾虑，在选择固定方案时也应一并考虑。

综上所述，关节镜下空心螺钉固定治疗胫骨髁间棘骨折相较于钢丝固定在促进膝关节功能恢复方面具有一定的优势，具有一定的临床应用价值。但是空心螺钉固定对手术医师技术要求较高，同时存在术中风险较高、需二次手术等不足，因此在临床选用时应根据具体情况选用合适的手术方案，以使患者获益最大化。